Dermatologia Newsy Pod sliderem Zakażenia

Martwica skóry wywołana warfaryną – groźne powikłanie terapii przeciwzakrzepowej

Ten tekst przeczytasz w 2 min.

Martwica skóry i tkanki podskórnej to rzadkie, ale groźne powikłanie terapii warfaryną i innymi pochodnymi kumaryny. W przypadku jego wystąpienia bardzo istotne jest wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia, które zapobiegnie rozległemu zajęciu skóry i zakażeniu bakteryjnemu.

Mechanizm działania warfaryny

Warfaryna to pochodna kumaryny stosowana jako środek przeciwzakrzepowy. Hamuje ona proces tworzenia aktywnej formy witaminy K. Warfaryna stwarza problemy w praktyce klinicznej ze względu na trudności w doborze dawkowania i liczne interakcje z innymi lekami. Nieprawidłowe stosowanie tego związku chemicznego może doprowadzić do poważnych powikłań takich jak zespół purpurowego palucha czy martwica skóry wywołana warfaryną (ang. warfarin-induced skin necrosis, WISN).

Martwica skóry występuje zazwyczaj w wyniku wdrożenia dużych dawek warfaryny. Związek ten dezaktywuje zależne od witaminy K czynniki krzepnięcia II, VII, IX i X. Jednocześnie dezaktywacji ulegają zależne od witaminy K białka C i S. W początkowych etapach działania warfaryny hamowanie białka C i czynnika VII jest jednak silniejsze niż w przypadku pozostałych zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia (ma to związek z różnymi okresami półtrwania białek). Im większa początkowa dawka warfaryny, tym wyraźniejsza nierównowaga. Z tego powodu może dojść do paradoksalnego stanu nadkrzepliwości. Tworzące się zakrzepy zmniejszają dopływ krwi do skóry, co powoduje martwicę.

Czynniki ryzyka

Według statystyk martwica skóry wywołana warfaryną występuje u ok. 0,01-0,1 proc. pacjentów, którzy przyjmowali doustnie antykoagulanty. Istnieją opisy przypadków wystąpienia tego powikłania we wszystkich grupach wiekowych i u obu płci, jednak najczęściej WISN diagnozuje się u kobiet w średnim wieku cierpiących z powodu otyłości. Do czynników ryzyka należą także współistniejące infekcje wirusowe, choroby wątroby oraz interakcje lekowe.

Zmiany martwicze rozwijają się najczęściej w tych obszarach ciała, gdzie występuje zwiększona ilość podskórnej tkanki tłuszczowej (brzuch, uda, pośladki, klatka piersiowa). Martwica zazwyczaj nie obejmuje powięzi i tkanek mięśniowych.

Objawy i przebieg WISN

Objawy występują zazwyczaj w przeciągu 3-6 dni po rozpoczęciu leczenia warfaryną. W rzadkich przypadkach do powikłań może dojść w dużym odstępie czasowym po terapii (istnieją przypadki wystąpienia objawów nawet po 18 miesiącach).

Pierwsze symptomy to miejscowy ból oraz zaczerwienienie zajętego chorobowo obszaru. Następnie pojawiają się wybroczyny, które z czasem ulegają stwardnieniu i przybierają purpurową barwę. W obrębie zmian rozwija się martwica, której mogą towarzyszyć krwotoczne pęcherze.

W części przypadków z powodu wystąpienia zgorzeli konieczna może się okazać amputacja zajętej chorobowo kończyny. Wielu pacjentów wymaga także przeszczepów skóry. Notowane są przypadki zgonów w wyniku rozwoju martwicy tkanek głębokich, sepsy i niewydolności wielonarządowej.

Leczenie i profilaktyka

W celu uniknięcia powikłania, jakim jest WISN, w praktyce klinicznej należy unikać zwiększonych dawek warfaryny w pierwszych dniach terapii. Ponadto u pacjentów, którzy otrzymywali heparynę w związku z leczeniem zakrzepicy, podawanie warfaryny należy rozpocząć co najmniej 3-5 przed odstawieniem heparyny.

W przypadku wystąpienia zmian martwiczych natychmiast zaprzestaje się podawania warfaryny, natomiast włącza się heparynę (niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową w dawkach leczniczych). W niektórych przypadkach skuteczne jest także podawanie witaminy K i/lub koncentratu białka C.

Źródła:

C. Mungalsingh, J. Bomford i in., “Martwica skóry wywołana warfaryną”, „Clinical Medicine” 2012, 12(1): 90-91, tłum. Emilia Sopolińska

A.J. Stewart, I.D. Penman I in., “Warfarin-induced skin necrosis”, “Postgraduate Medical Journal” 1999, 75: 233-235.

D. Kakagia, N. Papanas I in., „Warfarin-induced skin necrosis”, “Annals of Dermatology” 2014, 26(1): 96-98.

J. Windyga, “Powikłania leczenia przeciwkrzepliwego”, „Hematologia” 2010, 1(2): 142-150.

Przeczytaj także: Zmiany skórne w przebiegu zespołu Cogana

Przeczytaj bezpłatnie pokrewny artykuł w czasopiśmie „Forum Zakażeń”:

1 438 thoughts on “Martwica skóry wywołana warfaryną – groźne powikłanie terapii przeciwzakrzepowej

  1. 43813 101516Hello, Neat post. Theres an issue together with your internet site in web explorer, may check this? IE nonetheless will be the marketplace leader and a huge component to folks will omit your fantastic writing because of this dilemma. 107778

  2. 541664 350681This really is a excellent subject to speak about. Sometimes I fav stuff like this on Redit. This post probably wont do effectively with that crowd. I will probably be confident to submit something else though. 305733

  3. Excellent web site you have here.. It’s difficult to find good quality writing like yours these
    days. I really appreciate people like you! Take care!!