W leczeniu ran potrzebujemy telemedycyny i rozszerzenia kompetencji pielęgniarek – wywiad z prof. Tomaszem Banasiewiczem

Rozwój telemedycyny, zwiększenie kompetencji pielęgniarek i stworzenie sieci systemów poradni to, jak podkreśla prof. Tomasz Banasiewicz, szansa na poprawę jakości leczenia ran w Polsce. „Punktem wyjścia w chirurgii powinno być to, aby chirurg myślał o gojeniu rany, która powstanie wskutek przeprowadzonej przez niego operacji. O ranach należy myśleć już na etapie kwalifikacji pacjenta i przygotowania do zabiegu operacyjnego” – mówi ekspert, członek zarządu Stowarzyszenia Naukowego Leczenia Ran.

Natalia Janus, ForumLeczeniaRan.pl: Jak ocenia Pan poziom leczenia ran w Polsce?

Prof. Tomasz Banasiewicz: Uważam, że w tej kwestii mamy w Polsce olbrzymie zróżnicowanie poziomu leczenia ran. Mamy bardzo duży potencjał. Świetnie wyszkolonych specjalistów, jak również ośrodki, w których leczenie ran odbywa się na poziomie światowym. Uczestnicząc w zjazdach i dyskusjach w Europie i na świecie, przedstawiane zabiegi wykonywane w Polsce budzą uznanie wśród najwyższej klasy ekspertów. Z drugiej strony, brakuje w Polsce struktury organizacyjnej, a jest to problem nie do końca zależny od personelu medycznego. Duża część osób zajmująca się ranami nie wprowadza nowych standardów, metod i zdarza się, że trafiają do nas pacjenci, których dotychczasowe leczenie było odległe od ideału czy chociażby dobrego standardu.

Jakie to może mieć konsekwencje?

– To prowadzi do sytuacji, kiedy świadomość lekarza rodzinnego czy nawet specjalistów, którzy nie uczestniczą aktywnie w leczeniu ran nie jest najlepsza. Jest to również zapomniany obszar działań w zakresie refundacji NFZ. To prowadzi do braku chęci rozwoju tych struktur. Myślę, że brakuje „pozytywnego napędu”, aby szpitale chciały leczyć rany. Należy również podkreślić, że leczenie ran w Polsce w modelach finansowych nie jest w żaden sposób związane z jakością tego leczenia. Można kiepsko leczyć ranę przez 5 lat i co 2 tygodnie wpisywać wizyty pacjenta, na których nie robi się nic.

Co realnie możemy zrobić żeby poprawić stan leczenia ran w Polsce?

– Według mnie, należałoby zadbać przede wszystkim o trzy podstawowe czynniki, które wpłynęłyby na stan leczenia ran w Polsce. Po pierwsze należałoby zwiększyć kompetencje pielęgniarek zajmujących się leczeniem ran, które powinny być podstawą systemu. Drugą kwestią powinno być stworzenie sieci systemów poradni, w których procedury byłyby nastawione i pozwalałyby na efektywne leczenie ran. Natomiast trzecim bardzo ważnym czynnikiem, jest wejście na poziom XXI wieku, a więc kwestia systemów medycznych, przepływu informacji czy systemów telemedycznych, bez których nie posuniemy się do przodu przy tej ilości pacjentów z raną przewlekłą w Polsce i tą ilością personelu, którą mamy. Rzeczą fizycznie niemożliwą jest prowadzenie dobrej jakości opieki nad wszystkimi pacjentami w modelu klasycznym.

Jest Pan członkiem zarządu m.in. Stowarzyszenia Naukowego Leczenia Ran. Dlaczego zdecydował się Pan współtworzyć to Stowarzyszenie?

Jestem nastawiony na potrzebę edukacji w środowisku szeroko rozumianego leczenia ran, zarówno wśród lekarzy, pielęgniarek, dietetyków i fizjoterapeutów. Uważam, że te inicjatywy są bardzo ważne i jeżeli są osoby, które robią coś w tym kierunku to warto się do tego włączyć. Przynosi to korzyści dla wszystkich, również dla mnie – ta współpraca stymuluje naszą kreatywność. To jest takie pozytywne napędzanie się nawzajem.

Dlaczego dla Pana, dla chirurga, leczenie ran stało się tak ważnym obszarem?

– Pracuję w klinice, która wykonuje rozległe zabiegi w obrębie przewodu pokarmowego i gruczołów endokrynnych. W swojej praktyce przeszedłem drogę, która nauczyła mnie patrzeć na te rany jako bardzo istotny element leczenia. Myślę, że punktem wyjścia w chirurgii powinno być to, aby chirurg myślał o gojeniu rany, która powstanie wskutek przeprowadzonej przez niego operacji. O ranach należy myśleć już na etapie kwalifikacji pacjenta i przygotowania do zabiegu operacyjnego.

Dlaczego to tak ważne?

– Epidemia COVID-10 jest doskonałym przykładem tego, jak ważne jest skuteczne leczenie ran w szpitalach. Jak ważne jest to, aby pacjenci wychodzili ze szpitala szybko, z dobrze wygojoną raną. Aby nie było powikłań pooperacyjnych, reoperacji, przedłużonych pobytów oraz by nie doszło do pogorszenia stanu ogólnego pacjenta wskutek zakażenia miejsca operowanego, ponieważ stwarza to bardzo duże ryzyko zakażenia koronawirusem.

Jeżeli będziemy skutecznie leczyć rany w ambulatoriach to dużo mniej pacjentów będzie wymagało leczenia szpitalnego?

– Medycyna już od dawna jest działaniem zespołowym. Widzimy to doskonale na przykładzie ran, gdzie ostateczna jakość leczenia jest warunkowana tym najsłabszym elementem zespołu. Co z tego, że będziemy mieli świetnie wykonany zabieg, jak nie będziemy mieli poradni pooperacyjnej, poszpitalnej, w której pacjent byłby doleczony i dostałby zalecenia.

Kierowana przez Pana Klinika na portalu społecznościowym prowadzi cykl webinarów. Dlaczego zdecydowaliście się dostarczać wiedzę w ten sposób?

– Bardzo się cieszę, że się tego podjęliśmy, ponieważ odbiór jest dużo lepszy niż się tego spodziewaliśmy. Okazało się, że tych webinarów słuchają nie tylko studenci, ale również pielęgniarki, dietetyczki, fizjoterapeuci, a nawet pacjenci. W związku z tym planujemy również cykl wykładów, podczas których to pacjenci opowiedzą o problemach, które były dla nich najistotniejsze, leżąc na oddziale. Ten zupełnie inny punkt widzenia narodził się właśnie dzięki tej interaktywności podczas wykładów. Te wykłady to przede wszystkim niesamowite zaangażowanie wszystkich pracowników Kliniki, którzy podeszli do nich nie jak do męczącego obowiązku, ale jak do wyzwania. Włożyli w to naprawdę dużo pasji, bardzo im za to dziękuję!

Czy Pana zdaniem forma edukacji w branży medycznej ma szansę zmienić się na stałe na online?

– Myślę, że tak. Uważam, że ta formuła on-line stanie się zmianą mentalną. Te nowe formy wymuszą nowy model kształcenia i paradoksalnie będzie to pewien krok do przodu.

Kto najchętniej śledzi informacje związane z innowacjami w leczeniu ran?

– Obserwuję przez lata, że pielęgniarki bardzo aktywnie uczestniczą w aktualizowaniu wiedzy. Mogę śmiało powiedzieć, że mam zespół w którym jakość działania pielęgniarek opatrunkowych jest na wysokim poziomie. Współpraca z pielęgniarkami opatrunkowymi to lepszy efekt leczenia oraz ogromne wsparcie dla chirurga. Wymaga to oczywiście pewnej dojrzałości i partnerstwa, ponieważ jeżeli pojawia się problem, który wymaga interwencji chirurgicznej – powinna być ona niezwłocznie wdrożona, aby pielęgniarka również miała poczucie wsparcia.

Czy daleko nam do metod chirurgicznych stosowanych w Europie czy na świecie?

– Ta różnorodność została dokładnie przedstawiona na podstawie programu mającego na celu poprawę jakości przeprowadzanych operacji, który został przeprowadzony pod egidą LAPCO. Jak się okazało, z tych jednostek, które miały być potencjalnie jednostkami szkolącymi na najwyższym poziomie, kilka z nich zostało zakwalifikowanych jako poziom absolutnie mistrzowski. Natomiast część ośrodków została zakwalifikowana jednak jako te, które wymagają szkolenia i poprawy, część ośrodków wymaga tego w dużym zakresie, a część w ogóle w tym nie uczestniczy.

Co wpływa na to, że ten rozrzut jest tak duży?

– W dziedzinie stosowanego leczenia chirurgicznego jest też niestety spora uznaniowość. Jestem przeciwnikiem sztywnych rekomendacji i wytycznych, które nakazują specjaliście wykonać pewne procedury. Chirurg musi mieć możliwość indywidualnego ustawienia leczenia, ale jednak znajomość rekomendacji i wytycznych powoduje, że nawet jeżeli my ten standard przekraczamy to wiemy, kiedy i dlaczego. Z tym jest rzeczywiście spory problem.

Jaki wpływ na poziom chirurgii mają struktury organizacyjne?

– Jeżeli zabiegi chirurgiczne czy procedury zabiegowe rozliczane byłyby po wypełnieniu standaryzowanego formularza zabiegu, który zostałby wprowadzony przez NFZ jako rodzaj szablonu warunkującego rozliczenie to okazałoby się, że w bardzo prosty sposób możemy wprowadzić standard opisu zabiegu, który byłby wskazówką dla operatora, co on w czasie tego zabiegu powinien wykonać. Jeżeli musiałby określić zakres usuniętych węzłów czy nazwać przy chirurgii onkologicznej podwiązane naczynia krwionośne, to okazałoby się, że śródoperacyjnie musiałby o tym pomyśleć. Pokazuje to, że nie mamy ułatwienia na poziomie administracyjnym czy zarządzania, które ułatwiłyby nam tą standaryzację i poprawiły jakość leczenia. Kwestią, którą należałoby również usystematyzować jest przepływ danych medycznych i utworzenie dobrze działającej, kompatybilnej bazy danych pacjenta.

Pacjenci z jakimi problemami najczęściej do Pana trafiają?

– W swojej praktyce zajmuję się chirurgią przewodu pokarmowego, dlatego mam dwie grupy pacjentów. Pacjentów z grupy powikłań zabiegów w obrębie przewodu pokarmowego, to są przede wszystkim rany w przebiegu przetok, stanów po rozległych resekcjach i wycięciach. Natomiast drugą grupę pacjentów stanowią pacjenci, którzy trafiają do kliniki z ranami o różnej etiologii. Często są to przewlekłe rany kończyn dolnych, leczone już przez wiele miesięcy czy nawet lat.

Każdemu z nich można pomóc?

– Są to czasami przypadki już po amputacji. Dlatego niestety, ale nie każdemu jestem w stanie pomóc. Jest to dla nas olbrzymi problem. Bardzo często wiem, jak tym pacjentom można by pomóc, ale w warunkach organizacyjnych mojego szpitala nie mam najmniejszej możliwości takich działań. Natomiast jeżeli chodzi o sprzęt i wiedzę mojego zespołu jesteśmy w stanie wiele zrobić.

Czy w Polsce faktycznie wykonuje się za dużo amputacji? Jak zminimalizować tą liczbę?

– Bolączką jest również niska wycena świadczeń z zakresu leczenia ran. Są to procedury dla każdego szpitala totalnie nieopłacalne. Nie ma przełożenia, że dzięki leczeniu tego rodzaju ran bardzo często można byłoby uniknąć amputacji. A należy pamiętać, że pacjent po amputacji staje się do końca życia biorcą systemu. To są setki tysięcy złotych wydanych w skali życia takiego pacjenta, dlatego, że zabrakło gdzieś paru tysięcy złotych na wycenę procedur taką, aby szpital chciał zbudować chociażby zaplecze pobytowe dla tej grupy pacjentów.

W ramach ostrego dyżuru, przyjmujemy czasem pacjentów, u których amputacja jest nie tylko jedynym, ale i pilnym wyjściem. Są to pacjenci w stanie septycznym z powodu martwicy, która niejednokrotnie rozwija się miesiącami.

Jest Pan twórcą i redaktorem naczelnym czasopisma „Negative Pressure Wound Therapy Journal”. Terapia podciśnieniowa to Pana konik?

– Ten rodzaj terapii wymaga niezwykle indywidualnego podejścia. Bazuje na prostym zestawie sprzętowym, który można użyć w różnych modyfikacjach i różnych zastosowaniach. Biorąc pod uwagę, jak leczyłem daną ranę 5, 10 czy 15 lat temu widzę, że na każdym z tych poziomów leczyłem inaczej, a dziś leczyłbym ją w zupełnie inny sposób. Terapia podciśnieniowa to ciągłe szukanie tej optymalnej formuły przy pomocy głównie głowy i rąk – sprzęt jest jedynie dodatkiem.

Jakie działania są dla Pana Profesora najważniejsze w najbliższym czasie?

– Przede wszystkim praca dla pacjentów, ale też edukacja, kontynuacja realizacji webinarów, działania edukacyjne w ramach m.in. takich towarzystw jak Stowarzyszenie Naukowe Leczenia Ran czy Polski Klub Koloproktologii, którego jestem prezesem. Kolejną bardzo ważną kwestią są działania związane ze stomią prowadzone we współpracy z Polskim Towarzystwem Pielęgniarek Stomijnych i Polskim Towarzystwem Stomijnym. Będziemy tworzyć zalecenia pokazujące, jak wyznaczyć miejsce na stomię. Widzimy taką potrzebę, ponieważ jak wynika z ankiety przeprowadzonej wśród pielęgniarek stomijnych w Polsce 1/3 pacjentów nie ma wyznaczonego miejsca wyłonienia stomii przed operacją, a 1/5 pielęgniarek słyszy od lekarza, aby nie wyznaczały miejsca na stomię, bo zestresują pacjenta. To nam pokazuje, ile mamy jeszcze w edukacji do zrobienia.

Przeczytaj także:

• Rany trudno gojące się izolują bardziej niż kwarantanna – wywiad z dr hab. n. med. Markiem Kucharzewskim
• SNLR: stanowisko dot. postępowania z raną podczas epidemii COVID-19
• Stowarzyszenie Naukowe Leczenia Ran – nowe aktywności i konferencje o leczeniu ran