„W leczeniu ran mikrobiolog powinien być ważnym członkiem zespołu medycznego” – wywiad z dr n. med. Beatą Kowalską-Krochmal

„W procesie oceny rany, opieki nad pacjentem z raną i przy wyborze odpowiedniego sposobu leczenia uwzględniany był także aspekt mikrobiologiczny. Od tego zależy powodzenie leczenia”- mówi dr n. med. Beata Kowalska-Krochmal, specjalistka w dziedzinie mikrobiologii, przewodnicząca komisji rewizyjnej Stowarzyszenia Naukowego Leczenia Ran.

Marta Bogucka, ForumLeczeniaRan.pl: Mikrobiologia to istotny aspekt leczenia ran, o którym wciąż mówi się zbyt mało – czy zgodziłaby się Pani z tym stwierdzeniem?

Nie do końca. To stwierdzenie na pewno było prawdziwe kilka, kilkanaście lat temu. Wtedy wiedza nie tylko o mikrobiologii, ale w ogóle o ranach, zasadach ich klasyfikacji, etapach gojenia, była w Polsce niewystarczająca. Jednak od wielu lat grono fachowców, w tym zwłaszcza lekarzy i pielęgniarek, pracuje nad porządkowaniem i weryfikowaniem wiedzy na ten temat.

Również od wielu lat ja i prof. Marzenna Bartoszewicz uczestniczymy czynnie w konferencjach leczenia ran, także w ramach Stowarzyszenia Naukowego Leczenia Ran. Naszym celem jest to, by w procesie oceny rany, opieki nad pacjentem z raną i przy wyborze odpowiedniego sposobu leczenia uwzględniany był także aspekt mikrobiologiczny.

Liczba mikrobiologów zaangażowanych w szerzenie wiedzy z dziedziny, którą się zajmujemy, wciąż jednak nie jest wystarczająca. Więcej powinno być również mikrobiologów, którzy właściwie prowadzą diagnostykę mikrobiologiczna próbek z ran w laboratoriach.

Jak oceniłaby Pani poziom wiedzy mikrobiologicznej u pracowników medycznych, którzy zajmują się leczeniem ran?

Wiedza w zakresie mikrobiologii jest u pracowników medycznych zróżnicowana. Są osoby, które stale podnoszą swoje kwalifikacje poprzez uczestnictwo w różnych szkoleniach, w ostatnim czasie zwłaszcza on-line. Jest też jednak duże grono medyków, zarówno lekarzy, jak i pielęgniarek, które potrzebuje uzupełniania wiedzy w tym zakresie. Równie ważne co edukacja mikrobiologiczna wydaje mi się jednak propagowanie współpracy pomiędzy lekarzami i pielęgniarkami a mikrobiologami, którzy dysponują pełną i aktualną wiedzą z zakresu drobnoustrojów, ich rezerwuarów, sposobów rozprzestrzeniania i profilaktyki zakażeń.

Dlaczego ta współpraca jest taka istotna?

Mikrobiologia to rozległa dziedzina medycyny. Moim zdaniem nie powinno się oczekiwać, że lekarze i pielęgniarki będą dysponowali taką samą wiedzą jak mikrobiolodzy. Muszą oni oczywiście mieć świadomość, że leczenie ran ma ważny aspekt mikrobiologiczny. Tutaj widzę rolę mikrobiologów – lekarze i pielęgniarki leczący rany powinni zwracać się do nich o konsultacje i wsparcie, aby możliwe było uzyskanie jak najlepszych wyników terapii.

Dlaczego edukowanie kadry medycznej w zakresie mikrobiologicznych aspektów leczenia rany jest ważne?

Wiedza w zakresie mikrobiologii, która jest przekazywana przyszłym medykom w trakcie studiów, nie wystarcza w codziennej praktyce klinicznej. Czas przeznaczony na naukę mikrobiologii na studiach medycznych pozwala jedynie na zaznajomienie z wiedzą o drobnoustrojach i metodach ich diagnostyki. Interakcje pomiędzy gospodarzem a drobnoustrojami są jednak tak różnorodne i swoiste, że dopiero praca z pacjentami zakażonymi pozwala zrozumieć, jak bardzo drobnoustroje mogą wikłać procesy lecznicze.

Należy więc pogłębiać swoją wiedzę, tak aby zrozumieć np. różnice w patogenności różnych szczepów bakterii. Poza tym trzeba też zauważyć, że wiedza o drobnoustrojach stale się rozwija. Pod wpływem naszych działań drobnoustroje ulegają zmianom. Nowoczesne techniki badawcze pozwalają odkrywać ich nieznane dotąd właściwości. W związku z tym edukacja personelu medycznego w zakresie mikrobiologii powinna być nieustanna.

Jakie problemy mogą wyniknąć z powodu braków wiedzy mikrobiologicznej u personelu medycznego? Jakie mogą być tego skutki dla pacjenta z raną trudno gojącą się?

Dysponujemy coraz skuteczniejszymi metodami diagnostyki mikrobiologicznej, ale żeby te metody dawały miarodajne, wiarygodne wyniki, materiał do badań musi być pobierany w odpowiedni sposób. Trzeba także wiedzieć, w jaki sposób zinterpretować wynik. Jeżeli z powodu niewiedzy członek zespołu medycznego nieodpowiednio zabezpieczy próbki, konsekwencją będą fałszywe, nieprzydatne klinicznie, a jednocześnie kosztowne wyniki badań mikrobiologicznych.

Jeżeli lekarz lub pielęgniarka nie ma odpowiedniej wiedzy mikrobiologicznej, może to mieć groźne konsekwencje dla pacjenta. Jeżeli w ranie znajdują się drobnoustroje patogenne, wobec których nie zostaną podjęte odpowiednie działania, może dojść do uogólnienia zakażenia z rozwojem sepsy. Jeśli natomiast antybiotyk zostanie podany bez uzasadnienia, konsekwencją może być wydłużenie procesu gojenia rany i pobudzenie bakterii do rozwoju mechanizmów lekooporności.

Skąd lekarze i pielęgniarki powinni czerpać fachową wiedzę o mikrobiologii w leczeniu ran? Czy widzi tu Pani rolę dla towarzystw naukowych takich jak Stowarzyszenie Naukowe Leczenia Ran?

Przede wszystkim wiedzę należy czerpać z wiarygodnych źródeł, takich jak recenzowane czasopisma, szkolenia prowadzone przez uznane autorytety. Kontakt z takimi autorytetami ułatwiają towarzystwa naukowe takie jak Stowarzyszenie Naukowe Leczenia Ran, które promuje interdyscyplinarność w podejściu do opieki nad pacjentem z raną i wśród swoich członków ma specjalistów z wielu dziedzin, w tym mikrobiologów. Towarzystwo to potrafi wyjść naprzeciw palącym problemom, czego dowodem jest wydanie zaleceń dotyczących opieki nad raną w dobie COVID-19.

Czy mikrobiolog powinien być członkiem zespołu medycznego zajmującego się leczeniem ran? Jeżeli tak, to dlaczego? Jaka byłaby jego rola w takim zespole?

Mikrobiolodzy zdecydowanie powinni należeć do zespołów zajmujących się leczeniem ran. Jego wiedza może być bardzo pomocna w interpretacji wyników badań mikrobiologicznych. Mikrobiolog może także określić najskuteczniejszy sposób pobrania i rodzaj próbki do diagnostyki biologicznej, dzięki czemu można byłoby ograniczyć liczbę badań niemających wartości diagnostycznej.

W przypadku stwierdzenia zakażenia rany mikrobiolog może stanowić dla lekarza wsparcie w doborze antybiotyku. Antybiogramy są obecnie opatrzone wieloma komentarzami i akronimami, które dodatkowo, zgodnie z europejskimi rekomendacjami EUCAST, są corocznie aktualizowane. Objaśnienie tych zapisów na wynikach przez mikrobiologa byłoby na pewno pomocne w podejmowaniu decyzji terapeutycznych przez lekarzy. W niektórych ośrodkach w Polsce taka współpraca jest już praktykowana.

Jest pani zastępcą redaktora naczelnego czasopisma naukowego „Forum Zakażeń”. Zakażenia to jeden z najważniejszych problemów w leczeniu ran. Jaki wpływ na leczenie ran ma Pani zdaniem to, że coraz więcej bakterii odpowiedzialnych za zakażenia ran jest opornych na antybiotyki i antyseptyki?

Wiele ran jest leczonych bez udziału badań mikrobiologicznych. W takim wypadku trudno jest ocenić, jakie drobnoustroje są odpowiedzialne za rozwój zakażenia i w jakim stopniu są one oporne na antybiotyki. Może to prowadzić do nietrafionych decyzji terapeutycznych. Zastosowanie antybiotyku bez wsparcia antybiogramami może poskutkować brakiem efektów leczenia, a dodatkowo wywołać mechanizmy oporności u bakterii.

Należy zdać sobie sprawę, że nawet w przypadku zakażenia wrażliwą na antybiotyki bakterią leczenie może być utrudnione. Sukces terapeutyczny jest uzależniony także od tego, czy lek jest w stanie spenetrować środowisko rany i osiągnąć stężenie terapeutyczne. Jeśli dodatkowo zakażenie rany będzie wywołane bakterią wielooporną lub nawet z opornością o rozszerzonym zakresie, a więc wrażliwą tylko np. na jeden antybiotyk, to szanse na eradykację patogenu są znacznie obniżone.

Jakie są przyczyny problemu antybiotykooporności i jak można z nim walczyć?

Na taki stan rzeczy jak obecnie pracowaliśmy przez wiele lat. Każde niewłaściwe podanie antybiotyku umożliwia bakteriom przeżycie. W efekcie zbroją się one w mechanizmy obronne . Takich procesów obronnych może zachodzić wiele, co prowadzi z kolei do tego, że bakteria może się stać oporna na wszystkie znane antybiotyki.

Aby zahamować ten proces dynamicznego narastania oporności bakterii na antybiotyki, trzeba wrócić do podstaw wiedzy o drobnoustrojach, antybiotykach i zasadach rozpoznawania zakażeń u ludzi. To kolejny powód, dla którego konieczna jest współpraca i wymiana wiedzy pomiędzy mikrobiologami, farmaceutami oraz lekarzami i pielęgniarkami.

Jakie są Pani zdaniem największe wyzwania współczesnej mikrobiologii? Jakie zadania Pani dla niej widzi w zakresie diagnostyki i leczenia ran?

Największym wyzwaniem współczesnej mikrobiologii jest zrozumienie, kiedy drobnoustroje są szkodliwe i wymagają naszej interwencji, a kiedy są pożyteczne lub neutralne. To tym trudniejsze zadanie, że u jednego chorego dany drobnoustrój może wywołać infekcję, natomiast u innego doprowadzi jedynie do kolonizacji bez wpływu na zdrowie.

Drugim wyzwaniem są niewątpliwie wielooporne szczepy bakterii i trudności w opracowywaniu nowych antybiotyków. Mikrobiolodzy mogą mieć wpływ na to, aby dostępne obecnie antybiotyki były skuteczne jeszcze przez wiele lat, do czasu, aż przemysł farmaceutyczny wprowadzi leki dobrze penetrujące do większości narządów i aktywne wobec najbardziej opornych bakterii.

Przeczytaj także:

• „Pielęgniarki to przyszłość leczenia ran w Polsce” – wywiad z Anną Mirosz
• „Pielęgniarka w leczeniu ran musi mieć głos w dyskusji i być partnerem w działaniu” – wywiad z Zuzanną Konrady
• „Medycyna to schody ruchome, które jadą w dół. Musimy walczyć, żeby się na nich utrzymać” – rozmowa z dr. n. med. Grzegorzem Krasowskim
• W leczeniu ran potrzebujemy telemedycyny i rozszerzenia kompetencji pielęgniarek – wywiad z prof. Tomaszem Banasiewiczem
• Rany trudno gojące się izolują bardziej niż kwarantanna – wywiad z dr hab. n. med. Markiem Kucharzewskim
• „Niektóre oparzenia są po prostu śmiertelne i żadne metody nie mają szans powodzenia” – rozmowa z dr hab. Anną Chrapustą
• SNLR: stanowisko dot. postępowania z raną podczas epidemii COVID-19
• Stowarzyszenie Naukowe Leczenia Ran – nowe aktywności i konferencje o leczeniu ran