„Pielęgniarka w leczeniu ran musi mieć głos w dyskusji i być partnerem w działaniu” – rozmowa z mgr Zuzanną Konrady

„Pielęgniarek zajmujących się leczeniem ran jest coraz więcej. To ważne, by miały aktualną wiedzę i nie bały się z niej korzystać” – mówi mgr Zuzanna Konrady, pielęgniarka specjalizująca się w leczeniu ran. W rozmowie z ForumLeczeniaRan.pl mówi o tym, jakie wyzwania stoją przed leczeniem ran jako dziedziną medycyny i jaka powinna być nowoczesna pielęgniarka zajmująca się leczeniem ran.

Marta Bogucka, ForumLeczeniaRan.pl: Co skłoniło Panią do decyzji, by zająć się tak trudną dziedziną medycyny jak leczenie ran?  

Jak długo zajmuje się już Pani leczeniem ran? Czy praca z ranami sprawia Pani satysfakcję?

Tak naprawdę nie wiem dokładnie, kiedy podjęłam decyzję, że chcę się zajmować leczeniem ran. Pielęgniarką jestem już 37 lat i mam wrażenie, że tyle samo czasu spędziłam, zajmując się ranami, choć ich leczenie bardzo się zmieniło na przestrzeni czasu i wraz z rozwojem medycyny i pielęgniarstwa.

Na początku mojej drogi pielęgniarskiej mówiło się o zagojeniu rany. Odleżyny, stopa cukrzycowa, owrzodzenie goleni – to były rany, o których tak naprawdę 37 lat temu się nie mówiło. Ranę po zabiegu operacyjnym zaopatrywało się jałową płytką, samodzielnie wykonaną i oddaną do sterylizacji. Nikt nie wspominał o wsparciu żywieniowym, suplementacji preparatami odżywczymi . Dzisiaj leczenie ran oznacza nie tylko dobór odpowiedniego opatrunku, ale też rozwiązanie wielu problemów zdrowotnych pacjenta. Ta ewolucja motywuje mnie do tego, by się rozwijać, poszerzać swoje kompetencje, stale się szkolić. Dzięki temu jestem w stanie pomagać moim pacjentom, a to dla mnie największa satysfakcja. Kiedy udaje mi się wyleczyć trudną ranę, czuję się jak alpinista, który pokonał wiele przeszkód, by wspiąć się na wysoki szczyt. I tak jak dla alpinisty zdobywanie szczytów to pasja, tak dla mnie pasją jest leczenie ran.

Czy wiele Pani koleżanek po fachu zdecydowało się na rozwój w tym kierunku?

Leczenie ran to dziedzina, która się bardzo mocno rozwija, i jest coraz więcej pielęgniarek, które mocno się angażują nie tylko w leczenie, ale też w profilaktykę . Nie mogę tu nie wspomnieć o moich koleżankach, które tak jak ja są zaangażowane w proces leczenia ran, spotykamy się , wymieniamy się doświadczeniami, służymy sobie nawzajem radą czy pomocą. Jest grupa pielęgniarek, dla których pielęgniarstwo, a wraz z nim tematyka ran przewlekłych, to pasja, której się całkowicie oddały.

W ramach Stowarzyszenia Naukowego Leczenia Ran jest Pani koordynatorem Grupy Roboczej ds. Praktyki i Działań Edukacyjnych. Jakie zadania widzi Pani dla stowarzyszenia?

Zuzanna Konrady: Na wstępie pragnę powiedzieć, że jestem zaszczycona, że zostałam członkiem zarządu SNLR. Chciałabym podziękować dr Markowi Kucharzewskiemu, prezesowi Stowarzyszenia Naukowego Leczenia Ran, za zaufanie i powierzenie mi funkcji koordynatora.

SNLR to towarzystwo naukowe o stosunkowo krótkim stażu. Dopiero rozpoczynamy działalność i mamy w związku z tym wiele planów, ale też wiele wyzwań. Celem Grupy Roboczej jest przede wszystkim zapewnienie wsparcia edukacyjnego dla pielęgniarek. Chcemy promować i rozpowszechniać wytyczne, zalecenia, stanowiska, które są opracowywane przez współpracujących z nami specjalistów, i w ten sposób łączyć ze sobą wiedzę z różnych dziedzin medycyny. Zależy nam także, aby jak najbardziej zwiększać dostępność do tych materiałów edukacyjnych, ponieważ do tej pory były one zbyt rozproszone. Chcemy tę wiedzę uporządkować, usystematyzować, zebrać w jednym miejscu. Temu celowi służą prowadzone przez członków SNLR pokazy praktyczne, filmiki instruktażowe, schematy postępowania.

Trzeba jednocześnie zwrócić uwagę, że leczenie ran jako dziedzina medycyny obejmuje nie tylko rany trudno gojące się, spowodowane różnymi schorzeniami i przyczynami, ale też na rany po zabiegach operacyjnych, które teoretycznie powinny się goić w sposób prawidłowy, niezaburzony i    kontrolowany, natomiast rzeczywistość pokazuje, że często sprawiają problemy. Leczenie ran nadal stanowi ogromne wyzwanie.

Dlaczego tak się dzieje?

Należy pamiętać, że leczenie rany nie może być prowadzone przez jedną osobę, niezależnie od tego, czy będzie to lekarz, czy pielęgniarka. Opieka nad pacjentem musi mieć wieloaspektowy, holistyczny charakter, uwzględniać wszystkie jego potrzeby zdrowotne. Oprócz leczenia miejscowego rany trzeba pomyśleć o rehabilitacji, o wsparciu psychologicznym, o leczeniu żywieniowym, o leczeniu chorób współistniejących. Coraz częściej także okazuje się, że leczenie ran jest utrudnione, ponieważ u jednego pacjenta współwystępują różne rodzaje ran i inne problemy zdrowotne, których terapię trzeba w jakiś sposób pogodzić, dlatego by pomóc pacjentowi, ważna jest aktualna wiedza personelu medycznego.

Podam przykład z jednej z moich ostatnich wizyt u pacjenta. Pacjent ten miał rany na obu biodrach, z czego jedna była głęboka, drenująca, z widocznym fragmentem kości. Nie można przewidzieć, co dzieje się wewnątrz takiej rany. Może tam występować zapalenie, zakażenie kości, mógł się wykształcić ropień. Dodatkowo pacjent miał odleżyny na kości ogonowej i na piętach. Był leczony żywieniowo za pomocą PEG-a, czyli przetoki, która umożliwia podanie pokarmu do żołądka, w związku z czym nie można było ułożyć go też na brzuchu. Takie przypadki sprawiają ogromne problemy. Jak zabezpieczyć poszczególne rany, jak zniwelować ucisk, jakie opatrunki zastosować – to są trudne pytania, z którymi w leczeniu ran często trzeba się mierzyć. Dlatego tematów do opracowania i zadań dla Grupy Roboczej jest jeszcze bardzo dużo.

Jakie jeszcze aspekty leczenia ran wymagają Pani zdaniem wsparcia edukacyjnego?

Dużo do zrobienia mamy w zakresie wiedzy o opatrunkach, która często bywa nieusystematyzowana, niepełna lub po prostu nieaktualna. Na rynku dostępna jest bardzo szeroka gama specjalistycznych opatrunków, które zapewniają duże możliwości w leczeniu ran. Wciąż jednak spotykamy się z sytuacjami, że opatrunek nie jest dostosowany do rany. Zespół medyczny wkłada w leczenie rany bardzo dużo czasu, zachodu, pieniędzy, a rana się nie goi, a wręcz się powiększa.

Dlatego trzeba edukować zarówno lekarzy, jak i pielęgniarki, jak prawidłowo stosować opatrunki specjalistyczne. Potrzebne są informacje, które opatrunki stosować na danym etapie leczenia, na jaki rodzaj ran, w jaki sposób je zakładać i zmieniać.

Musimy pamiętać, że opatrunek specjalistyczny nie działa jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki. Zanim się go dobierze i założy, trzeba wziąć pod uwagę wiele czynników – czy pacjent jest samodzielny, mobilny, czy ma wsparcie ze strony rodziny, czy stać go na preparaty żywieniowe, na co jeszcze choruje. Bez uwzględnienia tego wszystkiego nawet najlepszy opatrunek nie spowoduje, że rana się zagoi.

Wspomniała Pani, że chciałaby kierować działania edukacyjne przede wszystkim do pielęgniarek. Dlaczego edukacja pielęgniarek w zakresie leczenia ran jest istotna?

Pielęgniarek zajmujących się leczeniem ran jest coraz więcej. Coraz częściej to pielęgniarki prowadzą pacjentów z ranami, a lekarze pełnią wyłącznie funkcje wspierające, doradcze, pomocnicze. Wiele z tych dziewczyn jest profesjonalistkami i potrafi zajmować się ranami. Niektórym jednak nadal potrzeba usystematyzowania wiedzy, uzupełnienia informacji, doświadczenia i praktyki. Temu mają służyć konferencje, szkolenia, filmiki edukacyjne, nad którymi pracujemy jako SNLR.

Czy Pani zdaniem polskie pielęgniarki mają potrzebę kształcenia się, aktualizowania i uzupełniania wiedzy, zdobywania nowych doświadczeń?

Jako wieloletnia wykładowczyni na kursach leczenia ran dostrzegam, że grupy na tych kursach ciągle są pełne. Bardzo dużo pielęgniarek uczestniczy w kursach leczenia ran, bierze udział w konferencjach, zjazdach, akademiach leczenia ran organizowanych przez różne firmy. Pielęgniarki ciągle mają niedosyt wiedzy, chcą się uczyć, podnosić swoje kwalifikacje, zdobywać wiadomości i umiejętności.  Mimo to często spotykam się z sytuacją, że ta praca nad zdobywaniem wiedzy nie jest odzwierciedlona w praktyce. Pielęgniarki mają nowoczesną, aktualną wiedzę, a mimo to stosują przestarzałe, szkodliwe rozwiązania.

Dlaczego tak się dzieje?

Pielęgniarkom brakuje pewności siebie i asertywności. Często dzieje się tak, że wiedzą, jak w prawidłowy sposób zająć się raną, jakie opatrunki założyć, ale dostają zalecenia od lekarza. Mimo rozwoju medycyny, pielęgniarstwa, wiedzy o leczeniu ran, mimo że istnieje wiele zaleceń, wytycznych, wciąż pojawiają się zalecenia na przymoczki z antybiotyku, na płukanie rany wodą utlenioną czy moczenie jej w wodzie z mydłem. Pielęgniarki często mają świadomość, że takie zalecenia są nieprawidłowe, wręcz szkodliwe, ale boją się sprzeciwić, podważyć autorytet lekarza, podjąć własną decyzję odnośnie leczenia.

Dlatego chciałabym, żeby pielęgniarki nabrały większej odwagi, przejęły inicjatywę. Pielęgniarka musi mieć głos w dyskusji, być partnerem w działaniu, aktywnym członkiem zespołu, a nie tylko podwładnym, która wykonuje cudze polecenia. Chciałabym, żeby pielęgniarki były silne, prężne, zdecydowane, żeby były pewne swojej wiedzy, na którą ciężko pracują. Chciałabym, żeby poczuły, że mają autorytet i są specjalistkami. Temu mają też służyć nasze konferencje i materiały edukacyjne.

Jako pielęgniarka zajmuje się Pani w codziennej praktyce różnymi rodzajami ran przewlekłych. Czy może Pani opowiedzieć o przypadkach, które szczególnie zapadły Pani w pamięć?

Miałam pacjenta po dwóch udarach, z niedowładem prawostronnym. Trafił do mnie z bardzo rozległą, nadkażoną odleżyną. Z powodu tej odleżyny nie miał szans, żeby przyjęto go na rehabilitację. Po obejrzeniu rany zaleciłam odpowiednie opatrunki i poprosiłam, by żona pacjenta skontaktowała się z lekarzem w sprawie wypisania recepty na te opatrunki. Lekarz jednak nie wyraził zgody, zabronił stosowania jakichkolwiek opatrunków, ranę kazał wyłącznie wietrzyć. Po konsultacji z żoną pacjenta ustaliłyśmy, że ona jednak kupi opatrunki, które zaleciłam, nawet bez refundacji. Nauczyłam ją, jak zajmować się raną w warunkach domowych. Średnio co 10-11 dni robiłyśmy konsultacje, w trakcie których oceniałam stan rany, decydowałam, czy wprowadzić zmiany w leczeniu i pielęgnacji, zmienić stosowane opatrunki. W nieco ponad dwa miesiące uzyskałyśmy pełne wyleczenie. Kiedy odleżyna była już wielkości zaledwie płytki paznokcia, doradziłam żonie pacjenta, by ponownie skontaktowali się z lekarzem w sprawie aktualizacji skierowania na rehabilitację. Lekarz przyszedł, obejrzał ranę. Kiedy się dowiedział, że takie efekty zostały uzyskane dzięki leczeniu zaplanowanemu przez pielęgniarkę, był zdziwiony. A potem poprosił, by mu opisać, jakie opatrunki były stosowane. Tylko co mu po tej wiedzy, skoro nie będzie wiedział, jak je zastosować?

Jakie wyzwania widzi Pani dla leczenia ran jako dziedziny medycyny?

Trzeba zwrócić uwagę na to, że leczenie ran jest bardzo czasochłonne i kosztowne. Dlatego należy dążyć do tego, żeby wdrażane leczenie było efektywne i ekonomiczne dla pacjenta . Musimy zwrócić znacznie większą niż dotychczas uwagę na profilaktykę. Ta dziedzina jest w leczeniu ran bardzo zaniedbana. Mowa tu o wielu aspektach, takich jak stosowanie profesjonalnych materacy zmiennociśnieniowych, udogodnień specjalistycznych , prowadzenie odpowiedniej pielęgnacji pacjenta oraz wsparcie żywieniowe. Bardzo ważnym elementem profilaktyki jest prehabilitacja, którą promuje w Polsce profesor Tomasz Banasiewicz. Przygotowanie pacjenta pod kątem żywieniowym, wydolnościowym, jest bardzo ważne, szczególnie jeśli ma on być poddany zabiegowi operacyjnemu.

Wdrożenie wszystkich tych elementów spowoduje , że leczenie ran będzie sprawniejsze, a w wielu przypadkach w ogóle nie będzie konieczne, ponieważ nie dopuścimy do ich powstania .To bardzo ważne także dlatego, że żyjemy w społeczeństwie starzejącym się. Mamy coraz więcej pacjentów znajdujących się u schyłku życia, u których ryzyko wystąpienia ran jest zwiększone. Trzeba wypracować systemowe rozwiązania dla opieki nad tymi pacjentami, także w zakresie profilaktyki  leczenia ran.

W jakim kierunku Pani zdaniem powinno się rozwijać leczenie ran jako dziedzina? Czy telemedycyna, która coraz bardziej wkracza w tę dziedzinę medycyny, to Pani zdaniem dobry kierunek?

Telemedycyna to dobry kierunek rozwoju, ale trzeba pamiętać, że rozwiązania telemedyczne nie mogą w pełni zastąpić tradycyjnych świadczeń. Ja jako pielęgniarka nie mogę za pośrednictwem telefonu lub komputera ocenić głębokości rany, ocenić stanu tkanek, poczuć zapachu. W tym celu muszę zobaczyć pacjenta na żywo.

Poza tym wydaje mi się, że do rozwoju telemedycyny potrzebna jest edukacja i zaangażowanie ze strony opiekunów i samych pacjentów. Dlatego potrzebne są filmy instruktażowe, webinary, które pokażą pacjentom krok po kroku, jak umyć ranę, w jaki sposób ją zdezynfekować, jak zmienić opatrunek. Książki i broszury staną się przewodnikami praktyki klinicznej. Pacjent musi dokładnie wiedzieć, co ma zrobić, tak by mógł sam zajmować się raną przy zdalnej kontroli pielęgniarki lub lekarza.

Czy są jakieś konkretne rozwiązania, których wprowadzenie w zakresie telemedycyny by Pani postulowała?

Myślę, że warto rozważyć kwestię dokumentacji elektronicznej. Każdy pacjent powinien mieć nadany numer elektronicznej kartoteki powiązany z numerem PESEL. Mogłoby to działać w ten sposób, że ja, jako pielęgniarka, aby uzyskać dostęp do dokumentacji pacjenta, wpisywałabym w takiej bazie internetowej swój numer prawa wykonywania zawodu oraz numer pacjenta. W ten sposób mogłabym szybko uzyskać wszystkie niezbędne informacje – w jakich placówkach pacjent był leczony, jaka jest jego historia choroby, jakie leki przyjmuje. Miałabym od razu pełny obraz sytuacji zdrowotnej pacjenta i łatwiej byłoby mi podjąć odpowiednie działanie , natomiast pacjent nie musiałby nosić ze sobą dokumentacji papierowej. Myślę, że byłoby to pomocne rozwiązanie. W telemedycynie, podobnie jak w leczeniu ran, wiele jest jeszcze do zrobienia. To obszar bardzo zróżnicowanych działań, w jego zakres wchodzi telemonitoring, telenadzór, teleopieka, telediagnostyka, teleprofilaktyka, telerehabilitacja ,teleopis. Należy pamiętać, że telemedycyna nigdy nie zastąpi personelu medycznego, ale to personel medyczny wykorzystywać będzie telemedycynę.

Przeczytaj także:

• „Pielęgniarki to przyszłość leczenia ran w Polsce” – wywiad z Anną Mirosz
• „Medycyna to schody ruchome, które jadą w dół. Musimy walczyć, żeby się na nich utrzymać” – rozmowa z dr. n. med. Grzegorzem Krasowskim
• W leczeniu ran potrzebujemy telemedycyny i rozszerzenia kompetencji pielęgniarek – wywiad z prof. Tomaszem Banasiewiczem
• Rany trudno gojące się izolują bardziej niż kwarantanna – wywiad z dr hab. n. med. Markiem Kucharzewskim
• SNLR: stanowisko dot. postępowania z raną podczas epidemii COVID-19
• Stowarzyszenie Naukowe Leczenia Ran – nowe aktywności i konferencje o leczeniu ran