Eksperci Oparzenia Pod sliderem Wywiady

Pacjent ciężko oparzony jest stygmatyzowany, wyjęty ze społeczeństwa. Systemowe wsparcie jest niezbędne – wywiad z prof. Jerzym Strużyną

Ten tekst przeczytasz w 8 min.

Niedościgniony autorytet w dziedzinie chirurgii plastycznej i leczenia oparzeń. Konsultant Krajowy, twórca Wschodniego Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Łęcznej. Prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej, założyciel Polskiego Towarzystwa Leczenia Oparzeń, redaktor naczelny czasopisma naukowego „Chirurgia Plastyczna i Oparzenia”, a także od 2019 roku – współzałożyciel i członek Zarządu Stowarzyszenia Naukowego Leczenia Ran. O tym, jak dbać o dobro pacjentów oparzonych, o skutecznej terapii i wyzwaniach w leczeniu ran oparzeniowych w rozmowie z ForumLeczeniaRan.pl opowiedział prof. Jerzy Strużyna.

ForumLeczeniaRan.pl, Natalia Janus: Panie Profesorze, jakie według Pana kamienie milowe przyczyniły się rozwoju leczenia oparzeń? Co w sposób szczególny wpłynęło na dzisiejszy poziom leczenia w Polsce i na świecie?

Prof. Jerzy Strużyna: Historia nowoczesna w dziedzinie oparzeń, postęp który nam się wydaje, że nastąpił, miał miejsce w ciągu ostatniego stulecia. Jednakże niewątpliwie niezwykle ważnym krokiem był stworzony przez francuskiego barona Guillaume Dupuytrena (1777-1835) – podział głębokości oparzeń, który to ma zasadnicze znaczenie w doborze sposobu leczenia, jak również szansach na przeżycie.

Ten postęp mierzy się również, biorąc pod uwagę śmiertelność oparzonych. W latach 60-tych zeszłego stulecia zmniejszyła się ona co najmniej o 20%. Wprowadzono wówczas leki przeciwbakteryjne oraz chemioterapeutyki.

Kolejnym niezwykle istotnym w procesie leczenia oparzeń krokiem była era wycięcia martwicy, która może być źródłem zakażenia. Z uwagi na to, że większość zgonów pacjentów oparzonych wywołana jest następstwami zakażeń, zminimalizowano w ten sposób liczbę zgonów. Należy jednak pamiętać, iż warunkiem wycięcia martwicy jest jednoczasowe pokrycie jej przeszczepem skóry.

Zakażenia to główna przyczyna zgonów oparzonych?

– Nie tylko, kluczowy jest ogólny stan pacjenta po oparzeniu. To jest tak, jak z wirusem COVID-19. Kiedy trafi na zdrową osobę, to się odbije i ominie go, natomiast kiedy trafi na starego, schorowanego człowieka, to się zagnieździ i go zniszczy. Podobnie sytuacja wygląda, biorąc pod uwagę oparzenia, które powodują masywny spadek odporności.

Jak zatem leczyć i od czego zależy dobór odpowiedniej formy leczenia tej grupy pacjentów?

– Są dwa sposoby leczenia oparzeń, zachowawczy i operacyjny. Pierwszy z nich polega na pozostawieniu oparzonego miejsca tak, jak Pan Bóg chce, do samoistnego wygojenia. Jest to przyjęte w leczeniu niewielkich, powierzchownych oparzeń, które dotyczą jedynie naskórka. Ich się nie operuje, a jedynie chroni przed urazami. Należy pamiętać, że szanse na naskórkowanie i samoistne zamknięcie się obrażenia mają jedynie rany oparzeniowe do 1,5 cm -3 cm średnicy.

Natomiast przy rozległych, głębokich oparzeniach, które dotyczą skóry właściwej i tkanki podskórnej stosuje się zazwyczaj leczenie operacyjne, polegające na wycięciu martwicy. Jednak nie zawsze daje ono lepsze rezultaty od leczenia zachowawczego. Co istotne, jedynie niewielkie oparzenia głębokie goją się samoistnie, pozostałe muszą być zamknięte przeszczepem skóry.

Jak rozpoznać stopień oparzenia głębokiego?

– Oparzenia głębokie mają dwa oblicza. Pierwsze z nich jest w sytuacji, kiedy oddziela się martwica i skóra właściwa może się goić samoistnie. Jeżeli natomiast nie ma szans na samoistne wytworzenie się naskórka, konieczne jest wówczas stopniowe wczesne wycięcie martwicy z jednoczesnym przeszczepem skóry. Jednak należy pamiętać, że jest pewna granica, jeżeli chodzi o leczenie operacyjne oparzeń. Ja za taką granicę uważam 40%-70% powierzchni ciała.

Kiedy więc powinno się przystąpić do pokrycia wyciętej martwicy przeszczepem skóry?

– Przez dwa pierwsze dwa dni należy wykonać dwa elementarne zabiegi, takie jak leczenie wstrząsu oligowolemicznego, czyli niedoboru płynu oraz wycięcie martwicy i jednoczesne pokrycie jej przeszczepem. Martwicę wycina się stopniowo, jednorazowo 20% powierzchni oparzenia. Pierwsze dwa dni od urazu to najlepszy czas na tego typu zabieg, ponieważ stan pacjenta jest wówczas najlepszy.

Później stopniowo zaczyna się on pogarszać. Spowodowane jest to powstaniem na skutek urazu cieplnego całego szeregu zjawisk, z którymi zdrowy organizm by sobie poradził, jednak nie rozlegle oparzony z reakcją ogólnorozwojową, ogólnozapalną. Ta z kolei może wywołać w organizmie sepsę, która prowadzi do niewydolności wielonarządowej.

Dlaczego tak ważne jest to stopniowe wycinanie martwicy?

– Nie można wycinać wszystkiego, ponieważ powstaje wówczas wielki uraz dla organizmu. Podstawowym problemem jest utrata krwi, której wielkość sięga niekiedy jej całkowitej wymiany w organizmie. Utrata krwi jest główną przyczyną ograniczenia wycięcia martwicy. Drugim elementem jest brak dostatecznej ilości własnej skóry oparzonego do pokrycia ran po wycięciu.

Należy również pamiętać o tym, aby po wycięciu martwicy 1. i 2. dnia, zrobić kilkudniową (2, 3 dni) przerwę. Dopiero wówczas można przystąpić do kolejnego zabiegu wycięcia 15% p.c. martwicy. Czas wycięcia martwicy zależy także od powierzchni oparzenia, wieku pacjenta czy stanu  ogólnego oparzonego.

Jakiego rodzaju metody przeszczepu stosuje Pan Profesor w praktyce?

Jedną ze stosowanych metod przeszczepu u pacjentów oparzonych jest siatkowanie skóry, czyli powiększenie powierzchni przeszczepu nawet do 9 razy. Jednakże praktycznie  korzystne są powiększenia do 3-6 razy. Technologia MEEK pozwala na rozdrobnienie przeszczepów, rozsianie ich, przypominając metodę znaczków pocztowych.

Oprócz chirurgicznego usuwania martwicy stosuje się również enzymatyczne oczyszczanie ran.

– Owszem, do kanonu naszego postępowania przyjęliśmy również leczenie za pomocą maści enzymatycznej. W WCLOiCHR stosujemy ją od ok. 6 lat. Powoduje ona usunięcie martwicy przez chemiczne związki znajdujące się w niej w ciągu 4-5 godzin. Stosujemy ją zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Tego rodzaju oczyszczanie rany doskonale sprawdza się pod względem przygotowania do przeszczepu. Jest jednak pewna granica.

Jaka?

– W przypadku oparzenia powierzchownego, płytkiego zastosowanie maści enzymatycznej pozwoli na samoistne wygojenie rany oparzeniowej w ciągu kilku dni. Jeżeli natomiast rana oparzeniowa jest głęboka, musimy natychmiast pokryć ją przeszczepem. Wówczas w ciągu 10 dni pacjent jest wygojony. To jest duży postęp, ponieważ najczęściej spotykanymi oparzeniami na izbie przyjęć są rany oparzeniowe obejmujące 15-20% powierzchni ciała.

Rany oparzeniowe są szczególnie narażone na wystąpienie powikłań. Jakich najczęściej?

– Zdarzają się sytuacje, w których rany oparzeniowe na skutek różnego rodzaju czynników, niekiedy nieprawidłowego leczenia, konwertują, czyli następuje pogłębienie martwicy. Niekiedy jest tak, że trafia do nas pacjent z oparzeniem ok. 15% powierzchni ciała (a i b), które są w stanie wygoić się samoistnie. Natomiast szóstego czy siódmego dnia okazuje się, że oparzenie pogłębiło się, nawet do III stopnia. Jest to ogromny problem, ponieważ wówczas leczenie musimy rozpocząć od nowa.

Jaka może być przyczyna pogłębiania się oparzenia?

– Rana oparzeniowa musi być wilgotna, nie może być sucha. Brak wilgotności, brak płynu powoduje, że rany wysuszają się i właśnie pogłębiają. Problemem są również wysuszone opatrunki, które nieodpowiednio zrywane powodują cofanie się procesu gojenia.

Do konwersji oparzenia może również dojść na skutek niedokrwienia rany, wtedy konwersja może rozwinąć się już w ciągu godziny. Zdarza się, że dochodzi do tego na skutek podania środków obkurczających naczynia czy mikronaczynia. Wówczas dochodzi do pogłębienia martwicy, a w konsekwencji odrzucenia przeszczepu.

To jest taka dialektyka, w której ścierają się dwa przeciwieństwa. Z jednej strony ratujemy życie, z drugiej zaś dążymy do przyjęcia przeszczepu. To jest właśnie życie, tak to jest w oparzeniach. Tam nic nie jest proste ani łatwe.

Jednak ratujecie Państwo życie wielu oparzonych pacjentów. WCLOiCHR to dziś jeden z najlepszych ośrodków oparzeniowych w kraju.

– To jest tak, że człowiek zachłyśnie się sukcesem, bo uratował życie młodego człowieka z 70% oparzeniem powierzchni ciała, głębokiego oparzenia. Natomiast później i tak życie weryfikuje. Możemy się starać i wierzyć w to co robimy, jednak zdarza się, że nasze wyniki nie są adekwatne do naszych oczekiwań, do logicznej wiedzy.

Mamy respiratory, mamy aparaturę, mamy wyśmienitych chirurgów. Życie jednak pokazuje, że trzeba być bardzo skromnym wobec tego, co oczekujemy i robić to, co nakazuje nauka i doświadczenie. Jest to smutne, kiedy młody człowiek umiera po oparzeniu, chociaż mieliśmy nadzieję… Jednak nie zwalnia to z obowiązku leczenia zgodnie z wiedzą, która ma pomóc i zwiększyć szanse na przeżycie, nawet oparzonych z bardzo niedobrym rokowaniem.

Nauka to jedna strona, jednak jak wygląda praktyka? Czego brakuje w Polsce w leczeniu oparzeń, w stosunku do reszty Europy, świata?

– Organizacji, ludzi chcących wykonywać ten zawód i należytej płacy. Oparzony, który jest rezerwuarem zakażenia w pewnym okresie musi być izolowany. Powinien mieć własną salę, własnego lekarza, własną pielęgniarkę. W naszym systemie natomiast najbardziej liczą się jednak koszty.

Problemem jest również brak bazy danych o oparzonych, leczonych w ośrodkach specjalistycznych w Polsce. A to jest podstawa. To są problemy, które mamy, dlatego nie istniejemy tak szeroko na świecie, jak powinniśmy. Mamy olbrzymie problemy z zebraniem tego, co jest proste.

Myślę, że jeżeli organizacyjnie ułoży się pewne zasady, jesteśmy w stanie wiele zdziałać. Jednak w niektórych przypadkach leczenie oparzeń w Polsce prowadzone jest bez planu.

Jeżeli chodzi natomiast o sposoby leczenia, to niektórzy mogliby się od nas uczyć. Mamy ten sam sprzęt, te same zasady. Jednak mamy o wiele większe doświadczenie w leczeniu oparzeń niż kraje zachodnie, z uwagi na to, iż tam tego typu obrażeń jest niewiele.

Z czego to wynika?

– Ma to związek z kulturą techniczną. Im mniej ludzie są wykształceni, mniej wiedzą o prądzie, o możliwościach wybuchu, tym częściej dochodzi do tego rodzaju wypadków. Wpływ na to ma również alkoholizm i ogólna kultura społeczna, wykształcenie techniczne i technologiczne społeczeństwa, stosowanie się do zaleceń.

Poza tym oparzenia nie zawsze są wynikiem złej woli, zaniedbania czy braku wiedzy. Nie jesteśmy w stanie przewidzieć pewnego rodzaju zachowań natury.

Mówiąc o leczeniu oparzeń, należy też wspomnieć o leczeniu następstw oparzeń. Co z bliznami, przykurczami?

– Leczenie następstw oparzeń, niekiedy musi być wykonane wcześniej niż po zakończeniu leczenia. Myślę tu o przykurczach powiek, palców czy zwężeniach szpary ustnej. W związku z tym dla mnie oddział oparzeniowy bez chirurgii plastycznej nie istnieje. Chirurgia plastyczna i rekonstrukcyjna jest niezbędna do kompleksowego leczenia oparzeń. I taki model leczenia stosujemy właśnie w Łęcznej.

Kiedy ostatecznie możemy mówić o powodzeniu w leczeniu oparzenia?

– Z reguły efektem końcowym jest rzeczywisty widok człowieka, który potrafi sam podnieść się z łóżka i iść. Natomiast o całej reszcie procesów, które się odbywają w jego organizmie wie tylko lekarz, i to nie każdy. Należy natomiast pamiętać, że ciężko oparzony jest „wyjęty” ze społeczeństwa. To jest człowiek, który jest stygmatyzowany. Boi się wychodzić na ulicę, jest okaleczony. Ma blizny po przeszczepach, jego życie jest zupełnie inne od tego, które prowadzi zdrowa osoba.

Na Zachodzie są tworzone specjalne kursy dla osób po ciężkich oparzeniach. Przebywają na takim obozie sami oparzeni i tam uczą się nowego zawodu, tam ćwiczą, po prostu są między sobą, gdzie czują się najlepiej. Bo wszyscy tam są tacy sami.

Na Białorusi czy Ukrainie są specjalne sanatoria dla oparzonych, gdzie poszkodowany przebywa po oparzeniu przez parę miesięcy. Tam jest rehabilitowany. W Polsce natomiast pacjent, który opuszcza szpital jest pozostawiony sam sobie. Idzie do domu i nie wiadomo co się z nim dzieje. W każdym szpitalu w Polsce powinna być tzw. pielęgniarka socjalna, która zajmuje się pacjentem po zakończonej hospitalizacji, obserwuje jego los, pomaga mu.

Żałuję, że nie mam wielu lat życia przed sobą ani więcej czasu, ale osoby, które decydują o kształcie systemu powinny pomyśleć o tym, jak ważne jest to wsparcie ciężko oparzonych po opuszczeniu murów szpitala.

Czy opieka psychologiczna nad oparzonym, to jest to czego w Polsce brakuje?

– Pomoc psychologiczna dla pacjentów oparzonych jest w Polsce zapewniona. Psycholog jest na oddziale codziennie i ma kontakt  z pacjentami. Problem pojawia się już po wyjściu z ośrodka. Pacjent zostaje sam, często z traumą. Ponadto z reguły takim wypadkom ulegają biedni ludzie. Oni nie mają wiedzy, kto mógłby im pomóc, ale też nie mają pieniędzy, aby udać się na taką wizytę, często nie jednorazową. Dla wielu osób to są tragedie życiowe. Dlatego mając na względzie dobro pacjentów, a nie tylko merkantylizm powinniśmy dążyć do tego, aby pomoc socjalna państwa była dziedziną wchodzącą w medycynę, aby była integralna.

Jaka, zdaniem Pana Profesora, będzie zatem przyszłość oparzeń?

– Patrzenie na dziedzinę oparzeń przez pryzmat zysków, pieniądza, opłacalności jest nieuniknione. Nie powinien jednak ten system dominować w leczeniu oparzonych, przynajmniej w sferze mentalnej. Dlatego też ten materiał, który jest w rękach i głowach lekarzy należy wykorzystać dla dobra chorych. Polityka polityką, ale my specjaliści musimy robić swoje, musimy leczyć ludzi zgodnie z nauką i sercem, najlepiej jak potrafimy.

130 thoughts on “Pacjent ciężko oparzony jest stygmatyzowany, wyjęty ze społeczeństwa. Systemowe wsparcie jest niezbędne – wywiad z prof. Jerzym Strużyną

  1. I wanted to develop a note to be able to express gratitude to you for all the pleasant concepts you are placing on this site. My particularly long internet search has at the end been recognized with wonderful knowledge to exchange with my colleagues. I 'd admit that many of us website visitors are undeniably blessed to be in a decent website with many wonderful people with helpful tips and hints. I feel somewhat grateful to have discovered your entire site and look forward to so many more enjoyable minutes reading here. Thanks once again for all the details.

  2. I want to get across my appreciation for your kindness for people who absolutely need help on in this content. Your very own dedication to passing the message throughout has been especially valuable and have all the time permitted girls much like me to attain their dreams. Your amazing warm and helpful recommendations means a whole lot a person like me and even further to my peers. Warm regards; from all of us.

  3. I really wanted to compose a small note to express gratitude to you for all of the magnificent tricks you are giving at this website. My extended internet search has at the end of the day been honored with excellent facts to write about with my relatives. I would say that we website visitors are extremely fortunate to exist in a decent site with so many special professionals with great hints. I feel rather fortunate to have discovered your entire website and look forward to tons of more fun moments reading here. Thank you once more for a lot of things.

  4. I wanted to develop a simple remark to be able to express gratitude to you for some of the nice tips you are giving at this site. My time intensive internet lookup has finally been paid with sensible facts and strategies to exchange with my close friends. I 'd state that that many of us readers actually are truly endowed to live in a great site with so many outstanding people with very helpful basics. I feel very fortunate to have come across your website and look forward to some more cool minutes reading here. Thanks a lot again for everything.

  5. Thanks so much for providing individuals with remarkably brilliant chance to discover important secrets from this blog. It is always very lovely and also stuffed with a good time for me personally and my office colleagues to search your site on the least 3 times in a week to find out the fresh secrets you will have. And definitely, I’m so actually amazed concerning the gorgeous advice served by you. Some two ideas in this post are undoubtedly the most impressive we have had.

  6. Thank you a lot for giving everyone a very terrific possiblity to discover important secrets from this blog. It can be so good and packed with a good time for me and my office peers to search the blog at least 3 times in a week to see the fresh stuff you will have. And lastly, I’m so always fulfilled with your outstanding suggestions you serve. Certain 1 tips in this post are without a doubt the most impressive we have all ever had.

  7. Hey! I could have sworn I’ve been to this site before but after
    browsing through some of the post I realized it’s new to me.
    Anyways, I’m definitely happy I found it and I’ll be bookmarking and checking back frequently!

  8. What’s Taking place i’m new to this, I stumbled upon this I’ve found It positively helpful and
    it has helped me out loads. I am hoping to contribute & aid different customers like its aided me.
    Great job.

  9. I love your blog.. very nice colors & theme. Did you make this website yourself or did
    you hire someone to do it for you? Plz respond as I’m looking to design my own blog and
    would like to know where u got this from. cheers

  10. I love your blog.. very nice colors & theme. Did you create this website
    yourself or did you hire someone to do it for you? Plz respond as I’m looking
    to create my own blog and would like to know where u got this from.
    kudos

  11. What i don’t understood is if truth be told how you are no longer actually much
    more smartly-favored than you may be right now. You’re very intelligent.
    You know thus significantly relating to this topic, produced
    me personally imagine it from numerous varied angles.
    Its like men and women are not involved until it’s one thing to
    do with Girl gaga! Your individual stuffs nice.
    At all times maintain it up!

  12. I do not know whether it’s just me or if everyone else encountering problems with your site.
    It appears as though some of the text within your content are running off the screen.
    Can someone else please comment and let me know if this is happening to them as
    well? This may be a problem with my internet browser because I’ve had this happen before.
    Thanks

  13. whoah this blog is excellent i love studying
    your posts. Keep up the good work! You already know, a lot of people are hunting
    around for this information, you can aid them greatly.

  14. I’m just writing to make you know what a beneficial encounter my cousin’s daughter gained reading yuor web blog. She noticed many pieces, with the inclusion of how it is like to have an awesome helping nature to make many people easily learn about a number of tricky topics. You undoubtedly exceeded readers’ expected results. Thanks for providing such important, dependable, informative not to mention cool guidance on the topic to Kate.

  15. I enjoy you because of your entire efforts on this site. Ellie take interest in managing investigations and it’s really easy to understand why. My spouse and i hear all concerning the powerful ways you present precious ideas on this website and as well foster response from some other people about this idea plus our own daughter is truly starting to learn a lot. Take advantage of the rest of the year. You’re doing a fabulous job.

  16. I precisely wished to thank you very much once more. I am not sure the things that I would have implemented in the absence of these pointers contributed by you about my question. It had been a daunting difficulty in my view, however , being able to see this skilled mode you handled the issue forced me to cry over fulfillment. I am just thankful for this service and wish you recognize what an amazing job you have been accomplishing training people through your blog. I am certain you’ve never got to know all of us.

  17. I have to convey my admiration for your kind-heartedness supporting visitors who need assistance with this one topic. Your special commitment to passing the solution throughout had been astonishingly valuable and have continually enabled girls like me to arrive at their ambitions. This valuable information entails a whole lot a person like me and somewhat more to my mates. Warm regards; from all of us.

  18. I simply desired to appreciate you again. I am not sure what I could possibly have worked on in the absence of the entire creative ideas contributed by you about my subject. It seemed to be an absolute fearsome matter in my opinion, nevertheless being able to view the specialised strategy you processed that took me to weep with contentment. Extremely thankful for your service and even sincerely hope you find out what a great job you have been providing instructing men and women all through your websites. I’m certain you have never encountered all of us.

  19. Howdy I am so delighted I found your blog, I really found
    you by error, while I was searching on Aol for something else, Nonetheless I am
    here now and would just like to say thank you for a incredible post
    and a all round entertaining blog (I also love the theme/design),
    I don’t have time to read it all at the moment but I
    have book-marked it and also added your RSS feeds, so when I have time
    I will be back to read a lot more, Please do keep up the superb b.

  20. Needed to post you a bit of remark in order to give many thanks over again for those awesome things you’ve shown on this site. This is really extremely generous with people like you to give unreservedly what exactly many of us could have offered for an electronic book to end up making some cash on their own, specifically given that you might have tried it in case you decided. The pointers as well worked to be a good way to know that someone else have the same desire the same as mine to see a lot more with regards to this condition. I know there are millions of more pleasant instances up front for individuals who look over your blog post.

  21. I’ve been exploring for a little for any high quality articles or
    weblog posts in this kind of space . Exploring in Yahoo I at last
    stumbled upon this web site. Studying this info So i’m happy to convey that I’ve a very excellent uncanny feeling I
    found out just what I needed. I so much no doubt will make sure to don?t put out of your mind
    this website and give it a glance regularly.

  22. I wanted to thank you for this very good read!!
    I definitely enjoyed every little bit of it. I have got
    you book-marked to check out new things you post…

  23. Hi, i believe that i noticed you visited my blog so i came to go back the prefer?.I am trying to to
    find issues to enhance my site!I suppose its adequate to make use of some of your concepts!!

  24. Nice weblog right here! Also your site rather a lot up very fast!
    What host are you the use of? Can I get your associate hyperlink
    for your host? I desire my site loaded up as fast as
    yours lol

  25. I wanted to put you a bit of remark to be able to say thanks a lot over again with your fantastic things you’ve contributed above. It’s so unbelievably generous with people like you giving publicly exactly what a number of us would have advertised as an electronic book in making some cash for their own end, chiefly considering that you might well have tried it if you ever decided. These tactics likewise acted like the great way to recognize that some people have similar passion much like my very own to know a whole lot more with regard to this issue. I’m sure there are lots of more enjoyable moments ahead for individuals who looked over your blog.

  26. I would like to show some thanks to this writer for bailing me out of such a trouble. After exploring through the the web and getting views that were not beneficial, I was thinking my entire life was gone. Living without the answers to the difficulties you have sorted out by way of your main article content is a critical case, and the ones which may have in a negative way damaged my career if I hadn’t discovered your blog. Your skills and kindness in touching a lot of things was tremendous. I’m not sure what I would’ve done if I hadn’t discovered such a stuff like this. I’m able to at this moment look ahead to my future. Thanks so much for this high quality and amazing help. I will not hesitate to suggest your blog post to anyone who should receive guidance on this area.

  27. I wanted to compose you one little bit of word to thank you again for all the pleasant guidelines you’ve documented in this article. It has been simply incredibly generous with you to convey extensively all a few people would’ve made available as an e-book to generate some cash on their own, precisely given that you might have done it if you decided. The inspiring ideas also acted to be the fantastic way to know that other people online have the same passion similar to mine to figure out a great deal more in respect of this condition. I’m sure there are several more pleasurable sessions up front for folks who take a look at your website.

  28. Thanks for all of the efforts on this website. Ellie really loves making time for investigation and it’s simple to grasp why. Most of us hear all of the compelling means you convey worthwhile solutions on your website and therefore invigorate participation from other individuals about this point plus our favorite girl is in fact starting to learn a great deal. Enjoy the rest of the year. You are always doing a superb job.

  29. Thanks so much for providing individuals with an exceptionally memorable opportunity to read articles and blog posts from here. It can be very useful plus full of amusement for me personally and my office peers to visit your web site at minimum 3 times weekly to study the latest stuff you have. Not to mention, we are actually happy with all the powerful advice served by you. Selected 4 tips in this posting are undoubtedly the most suitable we have had.

  30. I needed to send you this little bit of word to finally thank you as before on your spectacular knowledge you’ve contributed in this article. It has been so particularly open-handed of you to supply unreservedly what many of us would have marketed for an ebook to generate some dough on their own, most importantly seeing that you might have done it in case you wanted. Those things additionally acted like a easy way to be sure that many people have similar desire just like my own to understand significantly more with reference to this matter. I am sure there are lots of more enjoyable instances up front for many who find out your blog.

  31. I simply had to appreciate you all over again. I do not know what I could possibly have achieved in the absence of the actual thoughts provided by you directly on this field. Certainly was a frightful crisis in my position, nevertheless discovering your well-written form you resolved it forced me to cry with gladness. Extremely thankful for your help and then hope you know what a powerful job that you’re putting in educating many people thru your site. I’m certain you have never met any of us.

  32. I together with my guys happened to be following the great secrets and techniques located on your web page and all of the sudden I had a horrible suspicion I had not thanked the web blog owner for those tips. Those young boys came as a consequence thrilled to see them and now have definitely been taking advantage of them. We appreciate you being simply helpful and for getting this kind of quality themes millions of individuals are really desperate to know about. My personal sincere apologies for not expressing gratitude to you sooner.

  33. EndoPump is a dietary supplement for men’s health. This supplement is said to improve the strength and stamina required by your body to perform various physical tasks. Because the supplement addresses issues associated with aging, it also provides support for a variety of other age-related issues that may affect the body. https://endopumpbuynow.us/

  34. Glucofort Blood Sugar Support is an all-natural dietary formula that works to support healthy blood sugar levels. It also supports glucose metabolism. According to the manufacturer, this supplement can help users keep their blood sugar levels healthy and within a normal range with herbs, vitamins, plant extracts, and other natural ingredients. https://glucofortbuynow.us/

  35. I simply wanted to write a simple remark so as to say thanks to you for these lovely steps you are giving out at this website. My incredibly long internet investigation has at the end been rewarded with reasonable facts to write about with my company. I 'd believe that many of us website visitors actually are undeniably fortunate to exist in a useful website with so many brilliant individuals with interesting secrets. I feel really lucky to have used your webpages and look forward to some more fabulous moments reading here. Thank you once again for all the details.

  36. I intended to post you one very small remark just to thank you again regarding the exceptional tips you have shared on this page. This has been certainly unbelievably generous with you to allow easily what a lot of folks might have marketed for an ebook to help with making some bucks for themselves, most notably considering the fact that you could possibly have tried it in case you considered necessary. These strategies likewise acted to provide a easy way to realize that most people have a similar keenness similar to my very own to learn much more in regard to this problem. I believe there are a lot more enjoyable situations ahead for those who check out your website.

  37. I as well as my pals were found to be examining the excellent tips found on your web site and immediately I got an awful feeling I never thanked the web blog owner for those strategies. The men ended up for that reason joyful to learn all of them and now have pretty much been loving those things. Appreciation for simply being quite accommodating and then for picking out varieties of tremendous things millions of individuals are really desperate to be informed on. My personal honest regret for not expressing appreciation to sooner.

  38. I would like to show appreciation to you just for rescuing me from this type of crisis. After researching through the world-wide-web and meeting ideas that were not helpful, I assumed my life was well over. Existing without the presence of approaches to the issues you have sorted out all through the review is a crucial case, and the ones that might have adversely affected my entire career if I had not discovered your web page. Your own competence and kindness in controlling every part was very useful. I am not sure what I would’ve done if I hadn’t come upon such a thing like this. I can at this point relish my future. Thanks for your time very much for this professional and result oriented help. I will not hesitate to endorse your web page to any person who would need assistance about this matter.

  39. Pingback: sahabatqq login

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.