Newsy Obok slidera Owrzodzenia Wywiady

Owrzodzenia troficzne – jakie są największe wyzwania w ich leczeniu? Wywiad z ekspertką

Marta206 komentarzy
Ten tekst przeczytasz w 4 min.

W rozmowie z Forum Leczenia Ran Joanna Tokaj, pielęgniarka z wieloletnim doświadczeniem w leczeniu ran, wyjaśnia, jakie są pierwsze objawy owrzodzeń troficznych, kto jest na nie najbardziej narażony i w jaki sposób można ich uniknąć.  

Karolina Rybkowska, ForumLeczeniaRan.pl: Czym są zmiany troficzne? Co przyczynia się do pojawienia się tego schorzenia?

Joanna Tokaj: Zmiany troficzne to zmiany skórne obejmujące skórę podudzi. Najbardziej narażeni na to schorzenie są pacjenci z zespołem chorobowym naczyń krwionośnych kończyn dolnych. Problem chorobowy dotyczy zastawek żylnych, które się nie domykają, co powoduje grawitacyjne cofanie się krwi, a w następstwie rozdęcie ścian naczyń. Długotrwałe zaburzenia w krążeniu żylnym są przyczyną procesów zapalnych w otaczających je tkankach.

W mojej praktyce zawodowej najczęstszymi czynnikami ryzyka owrzodzeń troficznych są:

  1. zaawansowany wiek pacjenta,
  2. skłonności dziedziczne do żylaków podudzi,
  3. otyłość,
  4. brak ruchu (w szczególności dotyczy to pacjentów geriatrycznych),
  5. cukrzyca,
  6. choroby wyniszczające, zwłaszcza procesy nowotworowe,
  7. choroba zatorowa żył głębokich,
  8. terapie hormonalne.

Czym charakteryzują się zmiany troficzne? Jakie są ich pierwsze objawy?

Owrzodzenia troficzne mają postać rozległych ran obejmujących skórę podudzi na obszarze od stawów kolanowych do stawów skokowych.

Pierwszymi objawami choroby są uczucie dyskomfortu i ciężkości nóg. Pojawiają się także obrzęki w okolicach łydek i kostek oraz uwidaczniają się drobne naczynia żylne (teleangiektazje), zwane przez pacjentów „pajączkami”, o zabarwieniu sinoniebieskimi bądź brunatnym. Pacjenci podczas konsultacji i wywiadu pielęgniarskiego zgłaszają uczucie pieczenia i rozpierania w kończynach dolnych. Kolejnym objawem jest zmiana kolorystyki skóry. Pojawiają się brunatne przebarwienia powierzchni skóry, w której toczy się proces chorobowy. To ten objaw najczęściej niepokoi pacjentów. Niestety, nie łączą tego z poprzednio wymienionymi przeze mnie objawami.

W okresie, gdy skóra ulega przebarwieniu, obserwuje się także jej ścieńczenie i zmianę wyglądu. Skóra zmieniona chorobowo błyszczy się i jest twarda w dotyku, co powoduje nasilenie uczucia rozpierania i dyskomfortu oraz bólu. Niestety pacjenci ze względu na dolegliwości bólowe zaczynają unikać ruchu, co sprzyja rozwojowi choroby.

Jakie cechy towarzyszą owrzodzeniom troficznym?

Owrzodzenia obejmują czasami bardzo duże powierzchnie skóry podudzi. Wygląd rany przypomina krater otoczony wałami skórnymi zmienionymi zapalnie, a jej dno jest skolonizowane bakteryjnie. Niestety towarzyszy temu częściowa lub całościowa nekroza tkanki skórnej, czemu towarzyszy silny odór.

Jeśli rana nie jest pokryta martwicą na całej powierzchni, do powyższych objawów dołącza stały, obfity wysięk, który działa drażniąco na otaczające ranę tkanki i prowadzi do zwiększenia powierzchni skóry zmienionej chorobowo.

Jakie objawy powinny skłonić pacjenta do zgłoszenia się do specjalisty?

Moim zdaniem wszystkie z powyższych. Już na etapie wystąpienia teleangiektazji i lekkich dolegliwości bólowych warto, by pacjent skorzystał z konsultacji. Zmiana zabarwienia skóry jest już objawem alarmowym. Niedopuszczenie do powstania ubytku skóry znacząco skraca czas leczenia pacjenta.

Czy w codziennej praktyce spotyka się Pani z trudnymi przypadkami owrzodzeń troficznych?

W mojej pracy często spotykam się z tego typu ranami. Na co dzień pracuję w hospicjum, gdzie spotykam się z ranami będącymi powikłaniem choroby nowotworowej. Pacjenci chorzy onkologiczne są znacznie bardziej narażeni na choroby o charakterze zatorowości (czy to żylnej, czy płucnej). Większość chorych przyjmuje na stałe heparynę drobnocząsteczkową wprowadzaną przez lekarza onkologa już na początku leczenia.

Pracuję również w pielęgniarskiej opiece długoterminowej, gdzie ok. 2/3 moich pacjentów – to pacjenci z ranami troficznymi podudzi. Są to głównie pacjenci geriatryczni, z cukrzycą. Jak widać, statystyka tego typu ran jest wysoka.

Jakie wyzwania pojawiają się przy leczeniu tego rodzaju ran?

Moim zdaniem jednym z największych wyzwań w leczeniu tego typu ran są koszty ponoszone przez pacjentów: opatrunki i środki do leczenia ran. Mam ukończony kurs ordynacji i kontynuacji recept cz I. Bardzo często wypisuję pacjentom recepty na opatrunki, jednak nie zawsze można stosować refundację. Koszt zakupu opatrunków bez refundacji czasami jest dla pacjenta barierą nie do pokonania. A jak pokazują badania naukowe, stosowanie nowoczesnych opatrunków znacznie skraca czas leczenia rany i finalnie zmniejsza jego koszt.

Kolejne wyzwanie to, niestety, nieprawidłowe leczenie rany przez niektóre ośrodki ochrony zdrowia na początku choroby. Pierwszym miejscem, gdzie pojawia się pacjent, są poradnie POZ, a potem poradnie chirurgiczne. Pacjenci niejednokrotnie dostają tam zalecenia, które obowiązywały 20 lat temu. Wyzwaniem dla nas, pielęgniarek specjalistek zajmujących się leczeniem ran, jest zmiana zaleceń i przekonanie pacjentów i ich rodzin do leczenia ran wg najnowszych standardów.

Jakie skutki może nieść za sobą wdrożenie nieprawidłowego leczenia, zbyt późna reakcja lub brak wdrożenia leczenia? Jak poważne mogą pojawić się komplikacje?

Najczęstszymi skutkami późnego rozpoczęcia leczenia ran są: wysokie koszty ponoszone przez pacjentów i ich rodziny, długi czas leczenia, liczne powikłania spowodowane kolonizacją rany przez drobnoustroje, przewlekła antybiotykoterapia. Czasem niestety nieprawidłowe leczenie prowadzi do przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, pogłębienia się ran. Niekiedy bardzo traumatycznym powikłaniem nieprawidłowego leczenia jest amputacja kończyny powyżej miejsca niedokrwienia.

Taka sytuacja na dzień dzisiejszy dotyczy jednej z moich pacjentek. Nieprawidłowe leczenie wprowadzone przez lekarza POZ i lekarza chirurga doprowadziło do decyzji o amputacji. Jedynie determinacja rodziny i poszukiwanie pomocy poza miejscem zamieszkania chorej pozwoliło na uruchomienie leczenia wg najnowszych wytycznych, co stworzyło odpowiednie warunki do gojenia się rany. Na dzień dzisiejszy leczenie jest kontynuowane w miejscu zamieszkania. Rana zmniejszyła się o 50% w ciągu 6 tygodni od wypisu ze szpitala. Kończyna dolna została uratowana.

Czy wygojenie rany oznacza, że owrzodzenie już nie wróci? Jak często dochodzi do nawrotu tej choroby? Jakie działania profilaktyczne należy podejmować, by zapobiegać tym nawrotom?

Owrzodzenia troficzne mają tendencję do nawrotów. Wyleczenie rany nie daje pewności, że problem nie powróci.

Bardzo ważna jest w tym zakresie promocja zdrowia i edukacja pacjenta na każdym etapie leczenia. Najważniejsze jest, by wytłumaczyć pacjentowi, jakie czynniki wpływają na rozwój schorzenia. Należy podjąć próbę zmiany nawyków chorych. Począwszy od żywienia, w szczególności u pacjentów z cukrzycą, oraz aktywności ruchowej.

Mięśnie łydek są najsilniejszą pompą mięśniową w organizmie ludzkim. To ich praca zapobiega powstawaniu zatorów żylnych, żylaków, a w ich wyniku choroby zatorowej i owrzodzeń troficznych. Nawet krótki, ale regularny ruch zmniejsza ryzyko zachorowania. Może warto pozostawić auto na parkingu i do szkoły, sklepu, przedszkola wyjść odrobinę wcześniej, ale dotrzeć tam na własnych nogach? To zaprocentuje za kilkanaście lat.

Promocja zdrowa powinna dotyczyć już dzieci w wieku przedszkolnym, bo i w tej grupie obserwuje się już problem otyłości. Otyłe dzieci w przyszłości są zagrożone problemem owrzodzeń troficznych.

Kolejny problem to wszelakiego typu hormonoterapie. Promocja zdrowia i edukacja pacjentów z zaburzeniami hormonalnymi, wymagającymi przyjmowania różnego rodzaju hormonów na stałe, pozwoli zapobiec powikłaniu, jakim są owrzodzenia troficzne.

Dzięki takim działaniom można skutecznie zapobiec wystąpieniu zmian chorobowych lub ich rozprzestrzenianiu. Moi pacjenci cieszą się z sukcesu terapii. Ja również.

 

Joanna Tokaj, specjalistka pielęgniarstwa paliatywnego i geriatrycznego z wieloletnim doświadczeniem w leczeniu ran

 

Podobne artykuły
Newsy Nowoczesna antyseptyka Pod sliderem

Microdacyn® – antybakteryjny roztwór do oczyszczania i irygacji ran

Marta
Newsy Obok slidera Złamania

Złamania patologiczne objawem poważnych schorzeń

Karolina
Leczenie ran Newsy Obok slidera

Nowa broń w walce z bakteriami opornymi na antybiotyki

Karolina

206 thoughts on “Owrzodzenia troficzne – jakie są największe wyzwania w ich leczeniu? Wywiad z ekspertką”

  1. Really very well-Developed shorter short article. It will eventually possible be supportive to anybody who can make utilization of it, together with me. Hold carrying out what you are executing – are not able to pause to look at much more posts. Thanks to the vital enable.

    Odpowiedz

  4. أكبر شركة لانتاج أنابيب البولي ايثيلين و يو بي سي ومستلزماتها للمنتجات الصناعية في عيراق

    Odpowiedz
  14. Pingback: meritking
  15. Pingback: grandpashabet
  17. Pingback: meritking

  22. Its like you read my mind! You seem to know a lot about this,
    like you wrote the book in it or something. I think that you can do with a few pics to drive the message home
    a little bit, but other than that, this is fantastic blog. A
    fantastic read. I will definitely be back.

    Odpowiedz

  24. Saat ini, siapa sih yang tidak mengetahui permainan togel.
    Permainan togel adalah sebuah permainan taruhan menebak angka yang telah sangat lama dikenali oleh banyak masyarakat Indonesia.

    Dan karena permainan togel yang telah lama dikenal oleh banyak masyarakat
    Indonesia, maka jumlah peminat permainan togel pun sangat banyak jumlahnya.
    Terdapat alasan mengapa jumlah peminat permainan togel sangat banyak.
    Hal utama yang menyebabkan peminat togel sangat banyak adalah karena dengan bermain togel, para pemain berkesempatan membawa
    hadiah togel terbesar dari situs togel terpercaya.
    Cara untuk bermain permainan togel pun terbilang sangat mudah, karena para pemain hanya dituntut agar dapat menebak angka togel
    yang akan dikeluarkan pada sebuah pasaran togel dengan benar.
    Apabila si pemain togel berhasil dalam menebak angka togel tersebut, maka diapun berhak
    untuk membawa pulang togel hadiah terbesar.

    Dan untuk bisa menebak angka togel dengan benar,
    banyak pemain togel yang memanfaatkan prediksi togel
    terjitu untuk mereka jadikan acuan maupun patokan ketika akan melakukan taruhan togel online.

    Odpowiedz

  27. I was wondering if you ever thought of changing the page layout of your website?

    Its very well written; I love what youve got to say.
    But maybe you could a little more in the way of content so people could connect with it better.
    Youve got an awful lot of text for only having 1 or 2 images.
    Maybe you could space it out better?

    Review my blog – ASAPCashOffer

    Odpowiedz

  28. Hi just wanted to give you a quick heads up and let you know a few of
    the pictures aren’t loading properly. I’m
    not sure why but I think its a linking issue.
    I’ve tried it in two different browsers and both show the same outcome.

    Odpowiedz

  32. Hi! I realize this is sort of off-topic however I had to ask.
    Does operating a well-established website such as yours
    take a large amount of work? I am completely new to writing a blog but
    I do write in my diary daily. I’d like to start a blog so I can share my experience and thoughts online.
    Please let me know if you have any ideas or tips for new aspiring
    bloggers. Thankyou!

    Also visit my blog post – We Buy Houses For Cash Garland

    Odpowiedz

  37. Hi there to every , for the reason that I am genuinely keen of reading this
    blog’s post to be updated regularly. It consists of pleasant information.

    Odpowiedz

  45. ทางเรา relxnowthailand.com ต้องขอบอกได้เลยว่า เป็นตัวแทนหลักอย่างเป็นทางการในไทย ที่ใหญ่ที่สุด และเป็นเจ้าเดียวกับ RELX THAILAND สินค้าทุกแบรนด์ ทุกรุ่น เราได้ทำการคัดสรร บุหรี่ไฟฟ้า ที่เป็นหนึ่งในนวัตกรรม ช่วยเลิกบุหรี่ ที่มีประสิทธิดีเยี่ยม
    และช่วยได้จริง มาให้ลูกค้าได้เลือกใช้ Relx Infinity plus , Ks
    quik , Ks Kurve , Ks Kurve lite , Kardinal Stick , ks pod โดยสินค้าทุกชิ้นของเรา สั่งตรงจากโรงงาน

    Odpowiedz

  46. Today, I went to the beach with my children. I found a sea shell and gave it to my 4 year old daughter
    and said „You can hear the ocean if you put this to your ear.” She put the shell to her
    ear and screamed. There was a hermit crab inside and it pinched
    her ear. She never wants to go back! LoL I know this is
    totally off topic but I had to tell someone!

    Odpowiedz

  47. Hi my loved one! I wish to say that this article is awesome, great written and come
    with almost all significant infos. I’d like to
    look more posts like this .

    Odpowiedz

  48. It is in point of fact a nice and helpful piece of information. I
    am satisfied that you just shared this helpful information with us.
    Please keep us informed like this. Thanks
    for sharing.

    Odpowiedz

  49. You are so interesting! I do not believe I’ve truly read through a single thing like that before.
    So wonderful to find somebody with a few unique thoughts on this topic.
    Really.. many thanks for starting this up. This site is something that
    is required on the web, someone with some originality!

    Odpowiedz

  50. Do you have a spam problem on this blog; I also am a blogger, and I was
    wondering your situation; many of us have developed some nice methods
    and we are looking to swap strategies with others, be sure to shoot me an e-mail if interested.

    Odpowiedz
  54. Pingback: meritking giriş

  69. Hi, i read your blog occasionally and i own a similar one and i was just wondering if you get a
    lot of spam remarks? If so how do you reduce it,
    any plugin or anything you can suggest? I get so much lately it’s driving
    me mad so any support is very much appreciated.
    powered by GoToTop.ee
    https://ru.gototop.ee/

    Odpowiedz

  72. Hey there I am so grateful I found your webpage,
    I really found you by mistake, while I was looking on Yahoo for something else, Nonetheless I am here now
    and would just like to say cheers for a marvelous post and a all round thrilling blog (I also love
    the theme/design), I don’t have time to read it all at the minute but I have
    saved it and also added in your RSS feeds, so when I have time I will be back to read much
    more, Please do keep up the fantastic job.
    powered by GoToTop.ee
    https://ru.gototop.ee/

    Odpowiedz

  78. I like the helpful information you provide in your articles.
    I will bookmark your blog and check again here regularly.
    I am quite sure I will learn a lot of new stuff right here!
    Best of luck for the next!

    Odpowiedz

  86. Разрешение на строительство — это административный запись, выписываемый полномочными органами государственного управления или муниципального управления, который разрешает начать строительную деятельность или производство строительных операций.
    Разрешение на строительство здания назначает правовые положения и требования к строительным операциям, включая допустимые виды работ, предусмотренные материалы и методы, а также включает строительные нормы и комплекты безопасности. Получение разрешения на строительный процесс является необходимым документов для строительной сферы.

    Odpowiedz

  89. Быстромонтируемые строения – это современные сооружения, которые отличаются громадной скоростью возведения и гибкостью. Они представляют собой здания, образующиеся из эскизно произведенных составляющих или компонентов, которые имеют возможность быть быстро установлены на участке застройки.
    Стоимость быстровозводимого здания отличаются податливостью а также адаптируемостью, что разрешает просто менять а также трансформировать их в соответствии с пожеланиями заказчика. Это экономически лучшее а также экологически долговечное решение, которое в крайние годы заполучило широкое распространение.

    Odpowiedz

  91. Aw, this was a very nice post. In idea I wish to put in writing like this moreover – taking time and precise effort to make an excellent article… however what can I say… I procrastinate alot and certainly not seem to get something done.

    Odpowiedz
  93. Pingback: fuck google

  95. Its like you read my mind! You seem to know a lot about this, like you wrote the book in it or something. I think that you could do with some pics to drive the message home a bit, but other than that, this is great blog. A fantastic read. I will definitely be back.

    Odpowiedz

  97. Быстромонтируемые здания – это современные строения, которые отличаются громадной быстротой строительства и гибкостью. Они представляют собой сооруженные объекты, состоящие из предварительно созданных составных частей или блоков, которые имеют возможность быть быстрыми темпами смонтированы в месте застройки.
    Завод быстровозводимых конструкций отличаются податливостью а также адаптируемостью, что дозволяет просто изменять а также адаптировать их в соответствии с нуждами клиента. Это экономически успешное а также экологически долговечное решение, которое в крайние лета заполучило широкое распространение.

    Odpowiedz

  98. Hi, Neat post. There’s an issue along with your web site in web explorer, might check this? IE nonetheless is the market leader and a huge component of other people will pass over your excellent writing due to this problem.

    Odpowiedz

  103. The next time I read a blog, I hope that it doesnt disappoint me as much as this one. I mean, I know it was my choice to read, but I actually thought youd have something interesting to say. All I hear is a bunch of whining about something that you could fix if you werent too busy looking for attention.

    Odpowiedz

  104. Быстровозводимые строения – это новейшие системы, которые различаются великолепной скоростью строительства и мобильностью. Они представляют собой конструкции, заключающиеся из предварительно созданных составных частей либо блоков, которые способны быть быстро собраны в участке стройки.
    Строительство каркасных зданий обладают гибкостью и адаптируемостью, что дозволяет легко менять а также адаптировать их в соответствии с нуждами клиента. Это экономически продуктивное а также экологически стабильное решение, которое в последние лета получило маштабное распространение.

    Odpowiedz

  120. Nutuk Medya hakkında detaylı bilgi, Kartal ve Pendik konumlarında web tasarım, sosyal meda yönetimi, uygulama geliştirme ve drone çekimi hizmetleri sunan firmamıza ulaşmak için hemen websitemizi ziyaret edin.

    Odpowiedz

  123. We are a group of volunteers and starting a new scheme in our community. Your site provided us with valuable information to work on. You’ve done an impressive job and our whole community will be grateful to you.

    Odpowiedz

  131. Hi there, just became alert to your blog through Google, and found that it’s truly informative. I’m gonna watch out for brussels. I will be grateful if you continue this in future. Many people will be benefited from your writing. Cheers!

    Odpowiedz
  132. Pingback: child porn

  133. Прогон сайта с использованием программы „Хрумер” – это способ автоматизированного продвижения ресурса в поисковых системах. Этот софт позволяет оптимизировать сайт с точки зрения SEO, повышая его видимость и рейтинг в выдаче поисковых систем.

    Хрумер способен выполнять множество задач, таких как автоматическое размещение комментариев, создание форумных постов, а также генерацию большого количества обратных ссылок. Эти методы могут привести к быстрому увеличению посещаемости сайта, однако их надо использовать осторожно, так как неправильное применение может привести к санкциям со стороны поисковых систем.

    Прогон сайта „Хрумером” требует навыков и знаний в области SEO. Важно помнить, что качество контента и органичность ссылок играют важную роль в ранжировании. Применение Хрумера должно быть частью комплексной стратегии продвижения, а не единственным методом.

    Важно также следить за изменениями в алгоритмах поисковых систем, чтобы адаптировать свою стратегию к новым требованиям. В итоге, прогон сайта „Хрумером” может быть полезным инструментом для SEO, но его использование должно быть осмотрительным и в соответствии с лучшими практиками.

    Odpowiedz

  134. AAU Started providing academic services in 1990, Al-Ahliyya Amman University (AAU) was the first private university and pioneer of private education in Jordan. AAU has been accorded institutional and programmatic accreditation. It is a member of the International Association of Universities, Federation of the Universities of the Islamic World, Union of Arab Universities and Association of Arab Private Institutions of Higher Education. AAU always seeks distinction by upgrading learning outcomes through the adoption of methods and strategies that depend on a system of quality control and effective follow-up at all its faculties, departments, centers and administrative units. The overall aim is to become a flagship university not only at the Hashemite Kingdom of Jordan level but also at the Arab World level. In this vein, AAU has adopted Information Technology as an essential ingredient in its activities, especially e-learning, and it has incorporated it in its educational processes in all fields of specialization to become the first such university to do so.
    https://www.ammanu.edu.jo/

    Odpowiedz

  138. Hey there! I’ve been following your site for a long time now and finally got the bravery to go ahead and give you a shout out from Dallas Texas! Just wanted to mention keep up the excellent job!

    Odpowiedz

  146. May I simply just say what a relief to discover a person that genuinely understands what they’re discussing over the internet. You definitely understand how to bring a problem to light and make it important. A lot more people must look at this and understand this side of your story. It’s surprising you’re not more popular since you most certainly possess the gift.

    Odpowiedz

  147. Attractive element of content. I just stumbled upon your weblog and in accession capital to claim that I acquire actually enjoyed account your blog posts. Any way I will be subscribing in your augment or even I success you get admission to consistently quickly.

    Odpowiedz
  148. Pingback: porn

  151. Today, I went to the beachfront with my kids. I found a sea shell and gave it to my 4 year old daughter and said „You can hear the ocean if you put this to your ear.” She put the shell to her ear and screamed. There was a hermit crab inside and it pinched her ear. She never wants to go back! LoL I know this is completely off topic but I had to tell someone!

    Odpowiedz

  152. Have you ever considered publishing an ebook or guest authoring on other websites? I have a blog centered on the same subjects you discuss and would love to have you share some stories/information. I know my viewers would appreciate your work. If you’re even remotely interested, feel free to send me an email.

    Odpowiedz

  154. Мне понравилась систематическая структура статьи, которая позволяет читателю легко следовать логике изложения.

    Odpowiedz

  155. Hey there just wanted to give you a quick heads up. The text in your post seem to be running off the screen in Safari. I’m not sure if this is a format issue or something to do with browser compatibility but I thought I’d post to let you know. The design and style look great though! Hope you get the issue resolved soon. Kudos

    Odpowiedz

  160. Hello There. I found your blog using msn. This is a really well written article. I’ll be sure to bookmark it and come back to read more of your useful information. Thanks for the post. I’ll certainly comeback.

    Odpowiedz

  161. Very nice post. I simply stumbled upon your weblog and wanted to mention that I have truly enjoyed surfing around your weblog posts. In any case I will be subscribing in your rss feed and I hope you write again very soon!

    Odpowiedz

  166. I was curious if you ever considered changing the layout of your blog? Its very well written; I love what youve got to say. But maybe you could a little more in the way of content so people could connect with it better. Youve got an awful lot of text for only having 1 or 2 pictures. Maybe you could space it out better?

    Odpowiedz

  172. I’m really enjoying the design and layout of your website. It’s a very easy on the eyes which makes it much more enjoyable for me to come here and visit more often. Did you hire out a designer to create your theme? Excellent work!

    Odpowiedz

  180. Nice blog! Is your theme custom made or did you download it from somewhere? A theme like yours with a few simple tweeks would really make my blog stand out. Please let me know where you got your theme. Bless you

    Odpowiedz

  181. Hey I am so happy I found your website, I really found you by mistake, while I was searching on Bing for something else, Anyhow I am here now and would just like to say thanks for a incredible post and a all round entertaining blog (I also love the theme/design), I don’t have time to browse it all at the moment but I have book-marked it and also included your RSS feeds, so when I have time I will be back to read a great deal more, Please do keep up the awesome work.

    Odpowiedz

  185. Awesome site you have here but I was curious if you knew of any community forums that cover the same topics discussed in this article? I’d really like to be a part of community where I can get responses from other knowledgeable people that share the same interest. If you have any recommendations, please let me know. Thanks a lot!

    Odpowiedz

  189. Приучайте себя мыслить конкретно.

    «Работа над собой», «Улучшение себя», «Искоренение своих недостатков» — слова красивые, но обычно за ними ничего не стоит. И тот, кто такими словами пользуется, чаще всего топчется на одном месте.

    «Вставайте, граф! Вас ждут великие дела!», «Утро начинается с зарядки», «Встал — убрал постель», «Вышел из дома — расправил плечи» — вещи простые и конкретные. И польза от таких мыслей, дельных распоряжений самому себе, — большая.

    https://batmanapollo.ru

    Odpowiedz

  190. I’ve been exploring for a bit for any high quality articles or weblog posts in this sort of house .
    Exploring in Yahoo I eventually stumbled upon this web site.
    Studying this information So i’m satisfied to show that I’ve an incredibly just right uncanny feeling I discovered just what I needed.
    I so much unquestionably will make certain to do not fail to remember this web site and provides
    it a look regularly.

    Odpowiedz

  191. With havin so much content and articles do you ever run into any issues of plagorism or copyright infringement?

    My blog has a lot of exclusive content I’ve either
    authored myself or outsourced but it looks like
    a lot of it is popping it up all over the web without my permission. Do you know any
    techniques to help reduce content from being stolen? I’d truly appreciate it.

    Odpowiedz

  194. Everything said was very logical. But, what about this?

    suppose you were to write a killer headline? I am not suggesting your content is not solid., however what if you added a headline that
    grabbed a person’s attention? I mean Owrzodzenia troficzne – jakie są największe wyzwania w ich leczeniu?
    Wywiad z ekspertką | Forum Leczenia Ran is a little boring.

    You might peek at Yahoo’s front page and note how they create post
    headlines to grab viewers to open the links. You might add a video
    or a related picture or two to grab people excited
    about what you’ve written. Just my opinion, it could make your blog a little livelier.

    Odpowiedz

  195. Автор предоставляет актуальную информацию, которая помогает читателю быть в курсе последних событий и тенденций.

    Odpowiedz

  196. What’s up i am kavin, its my first time to commenting anyplace, when i read this post i thought i could also make comment due to this good article.

    Odpowiedz

  197. I’m extremely impressed with your writing skills and also with the layout on your weblog. Is this a paid theme or did you modify it yourself? Either way keep up the excellent quality writing, it’s rare to see a great blog like this one these days.

    Odpowiedz

  198. Wonderful beat ! I would like to apprentice at the same time as you amend your site, how could i subscribe for a blog web site? The account aided me a applicable deal. I have been tiny bit acquainted of this your broadcast provided brilliant transparent concept

    Odpowiedz
  199. Pingback: 777

  200. You’re so awesome! I don’t believe I have read a single thing like that before. So great to find someone with some original thoughts on this topic. Really.. thank you for starting this up. This website is something that is needed on the internet, someone with a little originality!

    Odpowiedz

  201. Эта статья – источник вдохновения и новых знаний! Я оцениваю уникальный подход автора и его способность представить информацию в увлекательной форме. Это действительно захватывающее чтение!

    Odpowiedz
  203. Pingback: wlw.su
  204. Pingback: vxi.su

  205. Hello, I think your site might be having browser compatibility issues. When I look at your blog in Chrome, it looks fine but when opening in Internet Explorer, it has some overlapping. I just wanted to give you a quick heads up! Other then that, fantastic blog!

    Odpowiedz

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.