„Niektóre oparzenia są po prostu śmiertelne i żadne metody nie mają szans powodzenia” - rozmowa z dr hab. Anną Chrapustą
Eksperci Leczenie ran Newsy Oparzenia Pielęgnacja Pod sliderem Rodzaje ran Wywiady

„Niektóre oparzenia są po prostu śmiertelne i żadne metody nie mają szans powodzenia” – rozmowa z dr hab. n. med. Anną Chrapustą

Ten tekst przeczytasz w 6 min.

– Typowe leczenie chirurgiczne w przypadku skrajnie ciężkich oparzeń mogłoby być uznane za terapię uporczywą, a zatem powinno być zaniechane. To najtrudniejsze problemy naszego życia zawodowego – powiedziała w rozmowie z ForumLeczeniaRan.pl specjalistka chirurgii plastycznej, estetycznej i rekonstrukcyjnej, konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii plastycznej, dr hab. n. med. Anna Chrapusta.

ForumLeczeniaRan.pl, Natalia Janus: Jest Pani kierownikiem Małopolskiego Centrum Oparzeniowo-Plastycznego, Replantacji Kończyn z Ośrodkiem Terapii Hiperbarycznej Szpitala im. L. Rydygiera w Krakowie. Jak Pani kariera łączy się z leczeniem ran?

Dr hab. n. med. Anna Chrapusta: – Ważną częścią mojej działalności zawodowej jest leczenie ciężkich oparzeń. Dużym wyzwaniem jest również leczenie ran powstałych w wyniku urazów kończyn oraz niekorzystnego przebiegu gojenia rozmaitych ran pooperacyjnych. Stąd wynika współpraca mojego ośrodka z oddziałami, takimi jak ortopedia czy kardiochirurgia.

Na czym ta współpraca polega?

– Pacjenci z tego typu ranami wymagają leczenia wykorzystującego rozmaite techniki rekonstrukcyjne, m.in. zastosowania płatów tkankowych zawierające skórę z tkanką tłuszczową, mięśnie czy kości. Wymagają one mikrochirurgicznego podłączenia do anatomicznego unaczynienia tkanek w operowanej okolicy.

Leczenie ran na takim poziomie dla większości społeczeństwa jest niezwykle skomplikowane. Gdzie nauczyła się Pani najwięcej z zakresu leczenia tego rodzaju ran?

– Całe życie zawodowe uczyłam się chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej. W szpitalu w Prokocimiu uczyłam się leczyć rany u dzieci. W szpitalu im. Rydygiera spotkałam się z owrzodzeniami żylnymi lub stopą cukrzycową. Wiele nauczyłam się również podczas konferencji krajowych i zagranicznych. Moje doświadczenie powiększa się z wiekiem, co jest naturalnym procesem w naszym zawodzie.

Poświęciła Pani dużą część swojego rozwoju zawodowego oparzeniom. Czyja to zasługa?

– Mój nieżyjący szef, profesor Jacek Puchała, twórca nieistniejącego już pierwszego w Polsce Dziecięcego Centrum Oparzeniowego w Krakowie – Prokocimiu, nauczył mnie wszystkiego, co jest wymagane w leczeniu ciężkich oparzeń. Dotyczyło to w tej samej mierze umiejętności chirurgicznych, jak i organizacyjnych, czyli stworzenia systemu wielospecjalistycznej pracy zespołowej, który jest konieczny w dążeniu do odniesienia sukcesu.

Wiedzę w zakresie kompleksowej opieki nad oparzonym dzieckiem przeniosłam w nowym ośrodku na leczenie pacjentów dorosłych. Tam rozpoczęłam pracę od zbudowania zespołu, którego filarem jest oprócz chirurga plastycznego anestezjolog, a niezbędnym wsparciem są doświadczone pielęgniarki i rehabilitanci.

„Niektóre oparzenia są po prostu śmiertelne i żadne metody nie mają szans powodzenia” - rozmowa z dr hab. Anną Chrapustą
dr hab. Anna Chrapusta – kierownik Małopolskiego Centrum Oparzeniowo-Plastycznego, Replantacji Kończyn z Ośrodkiem Terapii Hiperbarycznej Szpitala im. L. Rydygiera w Krakowie, konsultant wojewódzki w dziedzinie Chirurgii Plastycznej

Jakie techniki leczenia stosuje się w przypadku ran oparzeniowych?

– W leczeniu oparzeń pośredniej grubości skóry stosujemy opatrunki specjalistyczne, których rozmaitość na przestrzeni ostatnich 15-tu lat wzbogaca możliwości chirurgiczne. Opatrunki te pozwalają na kontrolowane wydzielenie się tkanek martwiczych bez ryzyka zakażenia, pomimo aplikacji na 7 lub więcej dni. Opatrunki te zawierają zwykle jony srebra wspomagające ochronę bakteriologiczną rany oparzeniowej.

W oparzeniach mozaikowych II/III stopnia stosujemy od prawie 4 lat nowoczesną enzymatyczną technikę szybkiego usuwania martwicy, dzięki substancji wykorzystującej wyciąg z ananasa. W tej metodzie, dzięki aplikacji środka zawierającego bromoleinę rozpuszczającą martwicę, w ciągu 6 godzin od aplikacji uzyskujemy ranę o optymalnym oczyszczeniu ze zniszczonych temperaturą tkanek.

W jeszcze głębszych oparzeniach, III lub III/IV stopnia, stosujemy wprowadzoną w latach 70-tych technikę wycinania martwicy do powięzi, czyli szybkiego chirurgicznego usuwania zniszczonej temperaturą skóry i tkanki podskórnej. Operacja ta jest najczęściej wymagana u pacjentów, których ciało zostało oparzone płomieniem.

Rany powstałe po chirurgicznym wycięciu martwicy wymagają pokrycia przeszczepami skóry. Wprowadzenie w latach 40-tych ubiegłego wieku urządzenia zwanego dermatomem, a następnie w latach 60-tych siatkownicy pozwalającej na powiększenie obszaru pokrywanego w stosunku do pobranego, zwiększyło szansę na wyleczenie pacjentów z rozległymi oparzeniami.

Równolegle do technik chirurgicznych w ostatnich 20-tu latach rozwija się technologia laboratoryjnego namnażania pobranych od pacjenta komórek naskórka. Obecnie technika ta staje się być najbardziej efektywną metodą zamykania rozległych ran oparzeniowych. Dotyczy to zarówno ran pierwotnych, jak i tych, które są zakwalifikowane do pierwotnej operacji rekonstrukcyjnej odtwarzającej skórę właściwą przy użyciu Integry GRT. Aplikacja autologicznych keratynocytów hodowlanych została pioniersko zastosowana w naszym ośrodku wspólnie z nowoczesną technologią siatkowania wg techniki MEEK. Unowocześnianie dotychczasowych technik, jak i wprowadzenie metod obecnie eksperymentalnych jest możliwe dzięki wieloletniej współpracy z prof. Justyną Drukałą.

Rany oparzeniowe charakteryzują się wysokim ryzykiem zakażenia. Dlaczego to ryzyko infekcji u tej grupy pacjentów wzrasta?

– Zakażenie rany oparzeniowej dotyczy zwykle dwóch różnych grup pacjentów. Pierwsza to pacjenci z głębokimi, rozległymi ranami oparzeniowymi. W przebiegu ich leczenia dochodzi do stanu, w którym część ran uprzednio wyciętych do powięzi jest pokryta przeszczepami, natomiast część, z powodu braku miejsc dawczych wciąż nie jest gotowa lub możliwa do przeszczepu. Często ciężki stan ogólny pacjenta nie pozwala na przeprowadzenie planu chirurgicznego wycięcia ran z ich pokryciem przeszczepami. Takie obszary nie zamknięte lub pokryte martwicą często ulegają zakażeniom i stanowią poważne wyzwanie chirurgiczne. Druga grupa to pacjenci z ranami zastarzałymi lub pacjenci ze środowisk zaniedbanych, u których pomimo mniejszych powierzchni ran łatwiej ulegają zakażeniom.

Jest Pani autorką pracy „Krakowskie Procedury Replantacyjne”. Co wpływa na powodzenie zabiegów replantacyjnych?

– Replantacja to operacja rekonstrukcji ciągłości kości, mięśni, ścięgien i naczyń krwionośnych oraz nerwów przerwanych w wyniku nagłego urazu, który doprowadza do odcięcia części kończyny. Na powodzenie replantacji wpływają głównie takie czynniki, jak czas od amputacji do przywrócenia krążenia tętniczego na drodze zespolenia naczyń oraz mechanizm, w jakim doszło do odcięcia kończyny. Jeżeli operacja powiedzie się, wówczas pacjent po zakończeniu wstępnej rehabilitacji może być poddany wtórnym zabiegom rekonstrukcyjnym.  Zakres urazu determinuje zakres i przebieg całości planu leczniczego.

„Niektóre oparzenia są po prostu śmiertelne i żadne metody nie mają szans powodzenia” - rozmowa z dr hab. Anną Chrapustą
dr hab. Anna Chrapusta – kierownik Małopolskiego Centrum Oparzeniowo-Plastycznego, Replantacji Kończyn z Ośrodkiem Terapii Hiperbarycznej Szpitala im. L. Rydygiera w Krakowie, konsultant wojewódzki w dziedzinie Chirurgii Plastycznej

Jak podejrzewam, nie wszystkim pacjentom jesteście Państwo w stanie pomóc?

– Niektóre oparzenia są po prostu śmiertelne i żadne metody nie mają szans powodzenia. Typowe leczenie chirurgiczne w przypadku skrajnie ciężkich oparzeń mogłoby być uznane za terapię uporczywą, zatem powinno być zaniechane. To najtrudniejsze problemy naszego życia zawodowego.

Poza tym w chirurgii plastycznej, rekonstrukcyjnej i estetycznej nigdy nie można zapewnić pacjenta, że uzyska się pożądany lub nawet dla niektórych osób zadawalający efekt leczenia, pomimo zastosowania najtrafniej dobranych technik operacyjnych. To problem specyficzny dla naszej specjalizacji.

Jakie czynniki natomiast wywołują niepowodzenie podczas replantacji?

– Replantacja może nie powieść się w wyniku wielu czynników, z których najważniejsze to zniszczenie naczyń krwionośnych na zbyt dużym obszarze, czas przekraczający bezpieczny okres niedokrwienia czy niekorzystne czynniki związane z możliwościami zabezpieczenia i transportu amputowanej części kończyny.

W Polsce z roku na rok rośnie liczba przeprowadzanych zabiegów chirurgii plastycznej. Jak plasujemy się na tle europejskim/światowym pod względem nie tylko liczb, ale i poziomu wykonywanych zabiegów?

Chirurgia plastyczna w Polsce od lat oferuje szeroki zakres zabiegów na bardzo wysokim poziomie. Ostatnie lata przyniosły wiele nowego w dziedzinie pokrewnej, czyli w medycynie estetycznej. W chirurgii plastycznej pojawiły się nowe możliwości wykorzystujące nowoczesny sprzęt, biomateriały lub biotechnologie. Uważam, że nie ma w obecnych czasach istotnych różnic między ofertą możliwości chirurgicznych. Zauważa się jednak różnice w dostępności technologii w medycynie komercyjnej.

Jakie zmiany według Pani powinny zostać wprowadzone w chirurgii plastycznej w ciągu najbliższych lat?

– Rosnąca świadomość pacjentów co do możliwości chirurgii estetycznej nie idzie wciąż w parze z wiarygodnością informacji dostępnych na ten temat w sieci. Pacjenci nie mają dostępu do informacji, jakie operacje należą do grupy zabiegów refundowanych przez NFZ, a jakie są uznane za operacje wyłącznie komercyjne. Zaświadczenia lekarskie świadczące o gorszej jakości życia płynącej z procesu starzenia się nie są wskazaniami do operacji na NFZ, a jedynie mogą stanowić zwolnienie od należnego w zabiegach estetycznych, doliczanego podatku VAT. Ten skomplikowany system nie jest znany pacjentom i rodzi wiele kontrowersji szczególnie w lecznictwie szpitalnym.

Będąc konsultantem wojewódzkim w dziedzinie Chirurgii Plastycznej i vice-prezesem Polskiego Towarzystwa Leczenia Oparzeń, z jakimi jeszcze problemami dotyczącymi tej branży spotyka się Pani najczęściej?

– Niezależnie od tego, czy mówimy tu o działalności państwowej czy prywatnej, wspólnym problemem jest czas oczekiwania na zabiegi. Pomimo nieporównywalnie krótszego czasu oczekiwania w medycynie komercyjnej i tak nie jesteśmy w stanie spełnić oczekiwań wszystkich pacjentów. W lecznictwie szpitalnym kolejka pacjentów wydłuża się proporcjonalnie do liczby przyjętych pacjentów w ramach ostrego dyżuru, czyli oparzonych lub ofiar wypadków. Do tych problemów należy zaliczyć również ostatnie zagrożenie jakim jest pandemia, której zasięg ograniczył operacje planowe w okresie ponad 2 miesięcy w całym kraju. Nie wszyscy pacjenci czekający w planowej kolejce godzą się z tym faktem.

Jest Pani również Wiceprezesem Zarządu Stowarzyszenia Naukowego Leczenia Ran. Dlaczego zaangażowała się Pani w jego stworzenie?

– Wraz z grupą przyjaciół, z którymi współpracowałam od lat, postanowiliśmy stworzyć towarzystwo, którego głównym celem będzie dzielenie się wiedzą i zdobywanie nowych doświadczeń. Niezwykle ważna i cenna jest dla nas również możliwość współpracy z szerokim i wielospecjalistycznym gronem lekarzy i pielęgniarek, bazująca na otwartości i niezależności.

Stworzenie SNLR było spełnieniem oczekiwań wielu środowisk, nie powinno być traktowane jako konkurencja dla innych organizacji. Poprzedzające założenie Stowarzyszenia konferencje Forum Leczenia Ran, cieszące się dużą popularnością dzięki konwencji wykładowo-warsztatowej, prowadzonej przez osoby cieszące się w Polsce dużym uznaniem, były zapowiedzią dalszego rozwoju, nad którym pracujemy. Pozyskanie wartościowych publikacji do naszego czasopisma Forum Leczenie Ran jest kolejnym ważnym zadaniem. Będziemy na bieżąco informować o naszych aktywnościach, dlatego zachęcam do śledzenia strony Stowarzyszenia Naukowego Leczenia Ran: www.snlr.pl.

Przeczytaj także:

162 thoughts on “„Niektóre oparzenia są po prostu śmiertelne i żadne metody nie mają szans powodzenia” – rozmowa z dr hab. n. med. Anną Chrapustą

  1. I wanted to draft you a very small remark so as to give thanks as before relating to the fantastic knowledge you have shared on this website. It’s so shockingly open-handed with you to deliver extensively exactly what a lot of folks might have distributed for an electronic book to help make some bucks for themselves, specifically given that you might have done it if you ever considered necessary. Those pointers in addition acted to become great way to know that other individuals have a similar passion similar to my own to know many more in terms of this condition. Certainly there are many more fun times in the future for individuals that start reading your blog.

  2. I needed to write you this little note to help say thanks again considering the spectacular suggestions you have featured on this page. It was simply generous with people like you to allow openly all a number of us could possibly have distributed as an ebook to generate some money on their own, certainly now that you could possibly have tried it in case you desired. These techniques also acted to provide a good way to be aware that other individuals have a similar zeal just as my personal own to grasp a good deal more with respect to this issue. I believe there are millions of more enjoyable opportunities up front for individuals who scan through your site.

  3. I actually wanted to send a simple remark to be able to express gratitude to you for all of the unique pointers you are giving out here. My extended internet research has finally been paid with reasonable details to exchange with my family. I 'd assert that many of us site visitors are extremely lucky to exist in a wonderful community with so many outstanding individuals with valuable opinions. I feel very privileged to have discovered the weblog and look forward to tons of more entertaining times reading here. Thanks a lot again for everything.

  4. I as well as my friends came reading the best procedures on your website then all of the sudden I got a terrible feeling I never expressed respect to the website owner for those tips. All the people are already for that reason glad to learn all of them and have now honestly been using those things. Thanks for really being indeed considerate and for opting for variety of outstanding subject matter most people are really needing to be aware of. My sincere apologies for not saying thanks to you sooner.

  5. I’m just writing to make you understand what a extraordinary experience my cousin’s daughter obtained studying the blog. She learned several pieces, not to mention what it is like to possess an ideal teaching spirit to let the mediocre ones with ease know just exactly chosen hard to do subject matter. You actually did more than readers’ desires. Thank you for showing such warm and friendly, trustworthy, explanatory not to mention unique tips on your topic to Emily.

  6. Youre so cool! I dont suppose Ive learn something like this before. So nice to search out anyone with some original thoughts on this subject. realy thanks for beginning this up. this website is one thing that’s wanted on the net, somebody with a bit of originality. helpful job for bringing one thing new to the web!

  7. Thank you a lot for providing individuals with remarkably remarkable possiblity to check tips from this blog. It is always very excellent and as well , packed with fun for me personally and my office mates to search your blog at a minimum 3 times weekly to study the fresh things you will have. And of course, I’m just at all times astounded with all the powerful creative concepts you serve. Certain 3 areas on this page are basically the most effective I have had.

  8. I and also my guys ended up checking the best tactics from your web blog while immediately I got a terrible feeling I had not expressed respect to the web site owner for those techniques. These guys are actually as a consequence passionate to read through all of them and have in effect simply been using those things. We appreciate you actually being well thoughtful and also for finding these kinds of cool issues millions of individuals are really needing to discover. Our own sincere apologies for not expressing appreciation to sooner.

  9. I happen to be commenting to make you know what a helpful discovery my friend’s princess enjoyed using your blog. She learned such a lot of pieces, most notably how it is like to possess an ideal helping heart to have other individuals quite simply understand selected tricky things. You truly exceeded visitors’ desires. Thanks for producing the useful, safe, revealing as well as unique thoughts on your topic to Emily.

  10. I wanted to put you the little bit of remark to be able to thank you again for your stunning knowledge you have shared on this page. It’s really seriously open-handed of you to deliver publicly exactly what some people could possibly have advertised for an e book to get some profit for their own end, even more so considering the fact that you might have tried it if you ever considered necessary. These concepts as well worked to be a fantastic way to comprehend other individuals have similar eagerness like my personal own to find out great deal more with reference to this issue. I’m certain there are thousands of more enjoyable times ahead for folks who look into your blog.

  11. I precisely had to say thanks yet again. I am not sure the things that I could possibly have tried without the entire techniques provided by you over my subject. It actually was a difficult situation in my opinion, however , finding out the very specialized manner you managed it took me to jump with contentment. Extremely happier for your assistance and even wish you find out what a great job you’re getting into instructing most people using a site. More than likely you haven’t got to know any of us.

  12. There are some interesting closing dates in this article but I don抰 know if I see all of them middle to heart. There may be some validity however I will take hold opinion until I look into it further. Good article , thanks and we would like extra! Added to FeedBurner as properly

  13. There are definitely quite a lot of details like that to take into consideration. That could be a nice level to bring up. I provide the ideas above as common inspiration however clearly there are questions like the one you convey up the place an important thing will likely be working in sincere good faith. I don?t know if finest practices have emerged around things like that, but I’m positive that your job is clearly identified as a fair game. Each boys and girls really feel the affect of only a second抯 pleasure, for the remainder of their lives.

  14. An attention-grabbing dialogue is value comment. I believe that you need to write more on this topic, it may not be a taboo subject but typically people are not enough to talk on such topics. To the next. Cheers

  15. The following time I read a weblog, I hope that it doesnt disappoint me as much as this one. I mean, I know it was my option to read, but I really thought youd have one thing attention-grabbing to say. All I hear is a bunch of whining about one thing that you could possibly repair when you werent too busy searching for attention.

  16. I’m usually to running a blog and i actually recognize your content. The article has actually peaks my interest. I am going to bookmark your web site and preserve checking for brand new information.

  17. You really make it seem so easy along with your presentation but I find this matter to be really something that I believe I might by no means understand. It seems too complex and extremely large for me. I’m having a look forward on your next publish, I will attempt to get the hang of it!

  18. The subsequent time I read a blog, I hope that it doesnt disappoint me as a lot as this one. I imply, I know it was my choice to read, however I actually thought youd have one thing interesting to say. All I hear is a bunch of whining about one thing that you possibly can fix should you werent too busy searching for attention.

  19. Have you ever thought about writing an e-book or guest authoring on other websites? I have a blog centered on the same subjects you discuss and would love to have you share some stories/information. I know my readers would appreciate your work. If you are even remotely interested, feel free to shoot me an email.

  20. I’m not sure where you are getting your information, but good topic. I needs to spend some time learning much more or understanding more. Thanks for fantastic info I was looking for this information for my mission.

  21. There are certainly numerous details like that to take into consideration. That may be a nice level to convey up. I offer the ideas above as common inspiration however clearly there are questions like the one you bring up the place a very powerful thing will likely be working in sincere good faith. I don?t know if finest practices have emerged around things like that, but I am sure that your job is clearly identified as a good game. Each boys and girls feel the affect of only a second抯 pleasure, for the remainder of their lives.

  22. I have to express my admiration for your generosity supporting women who require guidance on the concept. Your special commitment to getting the message along became incredibly powerful and have truly helped people just like me to realize their endeavors. This informative instruction entails this much a person like me and somewhat more to my peers. Thank you; from everyone of us.

  23. I wish to express appreciation to you just for bailing me out of this particular condition. Right after scouting through the search engines and meeting views which are not powerful, I was thinking my life was done. Being alive without the strategies to the issues you’ve fixed by means of your main short article is a crucial case, and ones which could have badly damaged my career if I hadn’t come across your web page. Your main expertise and kindness in handling almost everything was tremendous. I am not sure what I would have done if I hadn’t discovered such a stuff like this. I can also now look ahead to my future. Thanks a lot very much for your skilled and results-oriented guide. I will not hesitate to propose your blog post to anybody who needs support on this situation.

  24. I am just writing to make you be aware of what a fabulous discovery my friend’s child enjoyed using yuor web blog. She noticed a good number of details, which included how it is like to have a marvelous teaching heart to let others without difficulty have an understanding of some impossible topics. You undoubtedly did more than readers’ expectations. Thanks for coming up with those interesting, healthy, explanatory and in addition cool tips on that topic to Julie.

  25. I happen to be writing to make you be aware of what a useful experience my wife’s girl encountered browsing your webblog. She learned several issues, not to mention what it’s like to possess an awesome coaching style to get folks with no trouble comprehend a number of complicated topics. You actually exceeded our expectations. Many thanks for distributing those warm and friendly, trustworthy, informative and also unique thoughts on that topic to Tanya.

  26. I am only commenting to make you be aware of what a brilliant discovery my princess gained studying your blog. She even learned such a lot of pieces, which included how it is like to have a very effective coaching mindset to let folks effortlessly completely grasp a variety of problematic matters. You undoubtedly surpassed readers’ expectations. Thanks for coming up with such practical, trustworthy, explanatory and as well as fun tips on your topic to Emily.

  27. I just wanted to make a brief word to be able to appreciate you for the precious items you are placing on this website. My time consuming internet search has now been rewarded with high-quality facts and strategies to share with my friends and classmates. I 'd state that that many of us visitors actually are unequivocally fortunate to exist in a great website with so many wonderful professionals with interesting guidelines. I feel really privileged to have discovered your website page and look forward to plenty of more awesome times reading here. Thank you once again for all the details.

  28. I truly wanted to write down a small note to be able to appreciate you for some of the nice secrets you are sharing at this website. My time-consuming internet research has now been honored with reputable information to share with my relatives. I 'd tell you that most of us readers are undoubtedly lucky to live in a fine website with many lovely individuals with helpful ideas. I feel somewhat lucky to have encountered your website and look forward to plenty of more awesome times reading here. Thank you once again for everything.

  29. I want to show appreciation to you just for bailing me out of this particular situation. After checking through the the net and seeing strategies that were not productive, I assumed my entire life was done. Existing devoid of the solutions to the difficulties you’ve resolved as a result of the article is a crucial case, and those that would have in a wrong way affected my entire career if I hadn’t encountered your site. The capability and kindness in dealing with every item was excellent. I don’t know what I would have done if I had not encountered such a stuff like this. I can at this moment relish my future. Thanks a lot so much for your professional and results-oriented help. I will not be reluctant to suggest the sites to any individual who should get counselling about this area.

  30. You could definitely see your enthusiasm in the paintings you write. The world hopes for even more passionate writers such as you who are not afraid to mention how they believe. All the time go after your heart.

  31. I am often to blogging and i really appreciate your content. The article has really peaks my interest. I am going to bookmark your site and keep checking for new information.

  32. A lot of thanks for your entire work on this blog. Betty delights in setting aside time for research and it is simple to grasp why. All of us hear all regarding the compelling mode you provide helpful guidelines through this web site and therefore foster response from people on the point while our favorite daughter is truly being taught a lot of things. Enjoy the remaining portion of the year. You are always carrying out a very good job.

  33. I am only commenting to make you be aware of what a remarkable encounter my princess undergone reading through your web site. She came to find plenty of issues, most notably what it’s like to have an awesome teaching style to have other individuals without problems understand chosen tricky things. You truly did more than readers’ expectations. Many thanks for producing the invaluable, dependable, informative and unique tips on that topic to Evelyn.

  34. obviously like your web site but you need to check the spelling on several of your posts. Several of them are rife with spelling problems and I find it very bothersome to tell the truth nevertheless I will certainly come back again.

  35. I precisely desired to say thanks again. I do not know the things that I might have implemented without these recommendations contributed by you relating to such a topic. It truly was a real alarming crisis in my view, but coming across your specialised fashion you solved the issue took me to cry over happiness. I’m just grateful for this service and even hope that you are aware of an amazing job that you’re putting in educating people today using your blog post. Most probably you haven’t met any of us.

  36. Needed to put you that bit of note in order to say thank you over again for the stunning guidelines you have documented here. It is really extremely open-handed with you to offer easily all most people might have supplied as an ebook to earn some cash for their own end, chiefly since you might well have tried it if you ever wanted. These tactics in addition acted to be a good way to fully grasp that most people have the same dream really like mine to understand way more with reference to this condition. I’m sure there are a lot more pleasurable moments ahead for many who look over your website.

  37. My husband and i got now thrilled that Chris managed to finish up his basic research using the ideas he gained out of your weblog. It’s not at all simplistic to just happen to be offering tactics which usually the others could have been trying to sell. And we already know we need the blog owner to appreciate because of that. All the illustrations you’ve made, the simple web site menu, the friendships your site help promote – it is many great, and it is aiding our son and the family recognize that the matter is cool, which is certainly quite mandatory. Thank you for all!

  38. I in addition to my guys came studying the excellent pointers from the website and so all of a sudden I got an awful suspicion I never thanked the website owner for those techniques. Most of the young boys happened to be excited to see all of them and already have without a doubt been loving these things. Thank you for genuinely indeed thoughtful and also for making a choice on this kind of incredibly good things millions of individuals are really eager to learn about. Our own sincere apologies for not saying thanks to you earlier.

  39. I and my buddies were found to be viewing the best secrets and techniques found on the blog then quickly I had an awful feeling I had not thanked the web blog owner for those techniques. My people appeared to be happy to learn them and have in effect undoubtedly been having fun with them. Thanks for being very kind and for picking these kinds of ideal things millions of individuals are really desirous to be aware of. My personal sincere apologies for not expressing gratitude to you earlier.

  40. Thank you so much for providing individuals with remarkably superb chance to read in detail from this blog. It’s usually very superb plus full of a great time for me personally and my office peers to visit your blog the equivalent of 3 times per week to learn the newest guidance you will have. And definitely, we are at all times contented for the wonderful methods served by you. Certain 1 tips in this article are ultimately the finest we have had.

  41. Thanks so much for giving everyone an extraordinarily remarkable opportunity to read critical reviews from this web site. It can be so sweet plus packed with a lot of fun for me and my office co-workers to search your website at minimum 3 times every week to study the latest secrets you will have. Not to mention, we are at all times impressed with the extraordinary principles served by you. Selected 4 facts on this page are absolutely the most suitable I’ve ever had.

  42. Oh my goodness! an incredible article dude. Thank you Nevertheless I am experiencing problem with ur rss . Don抰 know why Unable to subscribe to it. Is there anybody getting an identical rss downside? Anybody who is aware of kindly respond. Thnkx

  43. I am glad for commenting to make you know of the fabulous experience my wife’s daughter obtained studying your web page. She picked up such a lot of things, not to mention how it is like to possess a great teaching spirit to have others just completely grasp selected tortuous topics. You actually exceeded her desires. Many thanks for providing the invaluable, safe, educational as well as fun tips about that topic to Sandra.

  44. EndoPump is a dietary supplement for men’s health. This supplement is said to improve the strength and stamina required by your body to perform various physical tasks. Because the supplement addresses issues associated with aging, it also provides support for a variety of other age-related issues that may affect the body. https://endopumpbuynow.us/

  45. comprar carta de conduçao preço, comprar carta de condução verdadeira, comprar carta de conduçao, comprar carta de condução lisboa, comprar carta de condução legal, comprar carta de condução, carta de condução comprar, comprar carta de conduçao, comprar carta de condução em Portugal, comprar carta, comprar carta de condução portugal, comprar carta de condução online, comprar a carta de condução, carta de condução, comprar carta de carro, imt carta de condução, comprar carta de condução no porto

  46. e legale comprare la patente, comprare una patente napoli, patente originale, comprare patente c, acquisto patente b, comprare patente prezzo, compro patente, acquistare patente b napoli, dove posso comprare la patente b, compra patente online, comprare patente b online, comprare la patente a napoli, dove si può comprare la patente, quanto costa comprare la patente, comprare patente di guida, comprare patente senza esame, patente comprata prezzo, come comprare patente b napoli, comprare patente a, patente online comprare, quanto costa la patente a napoli, patente Nautica.

  47. gdzie mozna kupic prawo jazdy z wpisem do rejestru, kupić prawo jazdy, legalne prawo jazdy do kupienia, kupię prawo jazdy, jak załatwić prawo jazdy, bez egzaminu, jak kupić prawo jazdy, czy można kupić prawo jazdy, legalne prawo jazdy do kupienia 2022, pomogę zdać egzamin na prawo jazdy, prawo jazdy bez egzaminu, gdzie kupić prawo jazdy bez egzaminu, gdzie kupić prawo jazdy na lewo, jak kupić prawo jazdy w niemczech, gdzie kupic prawo jazdy legalnie, kupić prawo jazdy b

  48. sportbootführerschein binnen und see, sportbootführerschein binnen prüfungsfragen, sportbootführerschein binnen kosten, sportbootführerschein binnen online, sportbootführerschein binnen wo darf ich fahren, sportbootführerschein binnen berlin, sportbootführerschein binnen segel, sportbootführerschein kaufen, sportbootführerschein kaufen erfahrungen, sportbootführerschein kaufen schwarz, sportbootführerschein see kaufen, sportbootführerschein binnen kaufen, sportbootführerschein see kaufen ohne prüfung, bootsführerschein kaufen, bootsführerschein kaufen polen, bootsführerschein kaufen erfahrungen, bootsführerschein online kaufen, bootsführerschein tschechien kaufen.

  49. kupovina vozacke dozvole,kako kupiti vozacku dozvolu u srbiji, lazna vozacka dozvola, kupiti vozacku u bosni, kako kupiti vozacku dozvolu, kupiti vozacka dozvola hrvatska cijena, kupovina vozacke dozvole na crno, kupiti vozačku dozvolu, kupljena vozacka dozvola, kupiti vozacka dozvola bez polaganja, kupiti vozacku dozvolu, kupi lažna vozačka dozvola, kupiti vozacku u hrvatskoj, kupite vozacka dozvola hrvatska, vozacka dozvola na crno, zamena srpske vozacke dozvole u italiji 2023

  50. comprar carta de conduçao preço, comprar carta de condução verdadeira, comprar carta de conduçao, comprar carta de condução lisboa, comprar carta de condução legal, comprar carta de condução, carta de condução comprar, comprar carta de conduçao, comprar carta de condução em Portugal, comprar carta, comprar carta de condução portugal, comprar carta de condução online, comprar a carta de condução, carta de condução, comprar carta de carro, imt carta de condução, comprar carta de condução no porto

  51. Hi! Someone in my Myspace group shared this website with us so I came to check it out. I’m definitely loving the information. I’m book-marking and will be tweeting this to my followers! Superb blog and terrific design.

  52. Wow, superb blog layout! How long have you been blogging for? you make blogging look easy. The overall look of your web site is great, as well as the content!

  53. wonderful post, very informative. I wonder why the other experts of this sector don’t notice this. You must continue your writing. I’m sure, you’ve a huge readers’ base already!

  54. Hi there, simply changed into aware of your weblog thru Google, and found that it’s truly informative. I’m going to watch out for brussels. I’ll be grateful when you proceed this in future. A lot of people will be benefited from your writing. Cheers!

  55. При сильном затоплении водой следует немедленно разобрать пол из ламината, дабы предотвратить впитывание панелями влаги. Ламинат имеет защитный слой с двух сторон панели, однако же, его торцы не всегда бывают надежно защищены от влаги. Именно поэтому рекомендуется использовать герметик для пола при укладке покрытия. Он не склеивает соседние панели, но предохраняет торцы от воздействия сырости

    Site

  56. You actually make it appear so easy along with your presentation but I in finding this topic to be actually one thing which I feel I might never understand. It seems too complicated and extremely huge for me. I am having a look forward for your subsequent publish, I will try to get the hold of it!

  57. Thanks for sharing excellent informations. Your website is so cool. I am impressed by the details that you?¦ve on this site. It reveals how nicely you perceive this subject. Bookmarked this website page, will come back for extra articles. You, my friend, ROCK! I found simply the information I already searched everywhere and simply could not come across. What a perfect web site.

  58. Nice post. I was checking continuously this blog and I am impressed! Extremely helpful information specifically the last part 🙂 I care for such info much. I was seeking this certain info for a very long time. Thank you and best of luck.

  59. What’s Going down i am new to this, I stumbled upon this I’ve found It absolutely helpful and it has helped me out loads. I am hoping to contribute & help other users like its helped me. Great job.

  60. Hello! I know this is kinda off topic but I’d figured I’d ask. Would you be interested in exchanging links or maybe guest authoring a blog article or vice-versa? My site addresses a lot of the same subjects as yours and I feel we could greatly benefit from each other. If you happen to be interested feel free to shoot me an e-mail. I look forward to hearing from you! Superb blog by the way!

  61. whoah this blog is excellent i love reading your posts. Keep up the great work! You know, a lot of people are searching around for this information, you could help them greatly.

  62. I would like to thnkx for the efforts you’ve put in writing this blog. I am hoping the same high-grade blog post from you in the upcoming also. In fact your creative writing abilities has inspired me to get my own site now. Actually the blogging is spreading its wings quickly. Your write up is a good example of it.

  63. I was curious if you ever thought of changing the structure of your blog? Its very well written; I love what youve got to say. But maybe you could a little more in the way of content so people could connect with it better. Youve got an awful lot of text for only having 1 or two images. Maybe you could space it out better?

  64. you are truly a just right webmaster. The site loading speed is amazing. It sort of feels that you’re doing any distinctive trick. Moreover, The contents are masterpiece. you have done a excellent task in this matter!

  65. I’ve been browsing online greater than 3 hours lately, yet I never found any attention-grabbing article like yours. It is lovely worth enough for me. In my view, if all web owners and bloggers made just right content material as you did, the web can be a lot more useful than ever before.

  66. Echter Führerschein und auf unserer Website registriert, ohne eine Prüfung abzulegen oder die praktische Prüfung abzulegen.
    Wir benötigen lediglich Ihre Daten und diese werden innerhalb der nächsten acht Tage im System angemeldet.
    Der Führerschein muss das gleiche Registrierungsverfahren durchlaufen wie die Führerscheine, die in Fahrschulen ausgestellt werden
    https://express-fuhrerscheins.com/

  67. gdzie mozna kupic prawo jazdy z wpisem do rejestru, kupi’ prawo jazdy, legalne prawo jazdy do kupienia, kupi’ prawo jazdy, jak za’atwi’ prawo jazdy, bez egzaminu, jak kupi’ prawo jazdy, czy mo’na kupi’ prawo jazdy, legalne prawo jazdy do kupienia 2022, pomog’zda’ egzamin na prawo jazdy, prawo jazdy bez egzaminu, gdzie kupi’ prawo jazdy bez egzaminu , gdzie kupić prawo jazdy na lewo, jak kupić prawo jazdy w niemczech, gdzie kupic prawo jazdy legalnie, kupić prawo jazdy b
    https://zakupprawajazdy.com/

  68. glock switch for sale
    I absolutely love your blog and find most of your post’s very interesting.Thanks for sharing such useful info
    Online gun deals. One of the largest online gun stores with the selection of handguns, rifles, shotguns, ammo, optics & firearm

  69. A lot of thanks for your whole work on this blog. Gloria takes pleasure in setting aside time for investigations and it is easy to see why. We all hear all regarding the dynamic manner you deliver rewarding tactics through your blog and even attract contribution from others on that idea and our own daughter is always being taught a whole lot. Take pleasure in the remaining portion of the new year. You’re performing a brilliant job.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.